非霍奇金淋巴瘤患者骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞的臨床價值

李 娜，郭 炫,魏緒倉

1.西安交通大學第一附屬醫院長安區醫院檢驗科,陜西西安 710100；2.陜西省人民醫院血液病研究所,陜西西安 710068

腫瘤微環境與淋巴瘤的發生、發展、預后密切相關。巨噬細胞作為腫瘤微環境的構成之一，其與腫瘤微環境相互作用，參與淋巴瘤增殖、血管生成、浸潤、轉移及化療抵抗[1]。目前,常用免疫標記法檢測淋巴瘤骨髓巨噬細胞與淋巴瘤的關系，但費用高、耗時長。骨髓涂片檢查操作簡單、快速，而對于骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞與非霍奇金淋巴瘤(NHL)診斷和預后的關系報道較少。本研究探討了骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞的數量變化與淋巴瘤的診斷、發生、進展及預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2020年4月陜西省人民醫院收治的初診NHL患者41例作為觀察組。觀察組納入標準：(1)為初診NHL患者，所有NHL患者都是根據世界衛生組織(WHO)的標準進行診斷和分類的[2]；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)接受過治療的患者；(2)病理診斷不明確的患者；(3)臨床資料不全的患者；(4)存在感染或同時患有其他疾病的患者。觀察組中，男24例，女17例。另外，選取同期陜西省人民醫院的正常骨髓供者20例作為對照組；選取同期于陜西省人民醫院就診的其他血液系統疾病患者25例作為其他血液疾病組，其中包括缺鐵細胞性貧血10例、巨幼細胞性貧血10例、血小板減少性紫癜5例。所有納入研究者均簽署知情同意書,本研究通過本院倫理委員會審查。

1.2方法 納入研究者均進行骨髓穿刺，取骨髓液0.2 mL，制成薄厚均勻且頭、體、尾分明的骨髓片，然后進行瑞-吉染色。用油鏡觀察每張骨髓涂片體尾交界處的500個有核細胞，與經驗豐富的上級醫師共同計數其中的巨噬細胞、噬血細胞(計數方法參照2016年淋巴瘤WHO分類標準[4])，NHL患者還同時計數其中的淋巴瘤細胞，以此確定淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度。若計數差距較大，再由主任醫師計數，最后取平均值作為細胞計數結果。按照Ann Arbor臨床分期及分組標準對NHL患者進行分期及分組，并綜合患者年齡、美國東部腫瘤協作組 (ECOG)評分、Ann Arbor分期、乳酸脫氫酶(LDH)以及結外受侵部位對患者進行IPI評分，并以此作為患者預后的評估指標。

1.3統計學處理 采用 SPSS18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料呈偏態分布，用M(P25～P75)表示，多組間比較采用非參數Kruskal-WallisH檢驗，兩組間數據比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。若P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1觀察組患者病理類型、骨髓浸潤程度及臨床分期 淋巴瘤病理類型：B型淋巴瘤30例、T/NK型淋巴瘤11例；淋巴瘤骨髓浸潤程度(依據勇式標準劃分[3])：<3% 11例、3%～<20% 16例、≥20% 14例；淋巴瘤Ann Arbor分期：Ⅰ～Ⅱ期 9例、Ⅲ～Ⅳ期 32例；淋巴瘤Ann Arbor分組：根據是否伴有全身癥狀(不明原因發熱>38 ℃、盜汗、體質量減輕>10%)對納入研究的NHL患者進行分組，伴有上述癥狀的為B組，無上述癥狀的為A組，A組19例、B組22例；國際預后指數 (IPI)評分：0～1分11例、≥2分30例。

2.2骨髓涂片中淋巴瘤細胞、巨噬細胞及噬血細胞形態 見圖1。

注：箭頭所指細胞，A為淋巴瘤細胞，B為噬血細胞，C為巨噬細胞。

2.33組骨髓涂片中巨噬細胞及噬血細胞計數的比較 觀察組骨髓涂片中巨噬細胞及噬血細胞計數均明顯高于對照組和其他血液疾病組(P<0.05)，見表1。

表1 3組骨髓涂片中巨噬細胞及噬血細胞計數的比較[M(P25～P75)，個/片]

2.4巨噬細胞、噬血細胞計數與NHL患者臨床特征的關系 巨噬細胞計數在Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、Ann Arbor B組、IPI評分≥2分的NHL患者中較高(均P<0.05)，而不同性別、不同病理類型的NHL患者間巨噬細胞計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。噬血細胞計數在Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、Ann Arbor B組、IPI評分>2分的NHL患者中較高(P<0.05)，而不同性別、不同病理類型的NHL患者間噬血細胞計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度的NHL患者間比計較，巨噬細胞和噬血細胞計數差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度<3%與≥20%的NHL患者比較，噬血細胞和巨噬細胞計數差異均有統計學意義(P<0.05)，而淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度<3%與3%～<20%的NHL患者、3%～<20%與≥20%的NHL患者比較，噬血細胞和巨噬細胞計數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床特征NHL患者骨髓涂片中巨噬細胞及噬血細胞計數的比較[M(P25～P75)，個/片]

3 討 論

NHL是一種具有生物學異質性和臨床異質性的淋巴細胞增生性惡性腫瘤[4-6]。根據美國癌癥協會(ACS)的官方統計，NHL是人類最常見的淋巴細胞惡性腫瘤，也是全球第六大癌癥相關死亡原因[7]，每年對超過300 000人造成影響[8]。NHL包括了40多種腫瘤類型，其中既有惰性腫瘤，也有侵襲性腫瘤。NHL病理類型復雜，按其細胞來源可分為B、T細胞淋巴瘤和NK細胞淋巴瘤。目前，主要將Ann Arbor分期系統和IPI用于NHL預后判斷[9]。

盡管淋巴瘤的臨床特征不盡相同，但其生物學性狀和臨床表現主要由發生基因突變的腫瘤細胞相關因子決定。腫瘤微環境已經被證實在NHL的發生、發展中起著重要作用[10]。巨噬細胞作為腫瘤微環境的重要組成部分，越來越受到研究者的重視。研究表明，巨噬細胞在多種免疫反應、組織穩態的維持及腫瘤的發展中發揮作用[11]。根據不同的微環境信號而表現出極高的可塑性是巨噬細胞重要的生物學特點。腫瘤組織招募外周血液循環中的單核細胞后,誘導其成為腫瘤相關巨噬細胞,是腫瘤免疫逃逸發生的重要機制，也被認為與NHL的發生有著密切關系。在淋巴瘤組織中的巨噬細胞被稱為淋巴瘤相關巨噬細胞，其參與了腫瘤血管和淋巴管的生成以及腫瘤的浸潤和轉移，與多種淋巴瘤患者的預后相關，如濾泡淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、 成熟T/NK細胞淋巴瘤等[12-14]。KOMOHARA等[15]認為在腫瘤微環境的刺激下，巨噬細胞具有促進淋巴瘤生長的作用。STEIDL等[16]認為巨噬細胞的數量和淋巴瘤患者的無進展生存期密切相關,隨著巨噬細數量的增加，患者生存期明顯縮短。有學者研究發現，噬血細胞，即吞噬了白細胞、紅細胞、血小板等的巨噬細胞，在淋巴瘤患者骨髓中大量出現，預示其預后不良；但是，也有學者認為，巨噬細胞和淋巴瘤患者的臨床預后沒有明顯的相關性[17-18]。

本研究對比了觀察組與對照組及其他血液疾病組骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞計數，結果顯示，觀察組骨髓涂片中巨噬細胞及噬血細胞計數明顯高于對照組及其他血液疾病組。這表明骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞計數的增加可能與NHL的發生有關，可為NHL特別是臨床上淺表淋巴結不大，不易通過淺表淋巴結活檢來確診且其骨髓中淋巴瘤細胞浸潤程度<3%的NHL患者的診斷提供參考，但患者仍需排除能導致腫瘤相關巨噬細胞計數增加的其他血液惡性疾病，比如骨髓瘤和白血病。

國內外研究多依據勇式標準劃分淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度，即骨髓涂片中淋巴瘤細胞≥3%者診斷為NHL骨髓侵犯；淋巴瘤細胞≥20%者診斷為NHL合并淋巴瘤細胞白血病。但我國鮮有文獻報道淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度與噬血細胞、巨噬細胞計數的關系。本研究將NHL患者按勇式標準的淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度劃分為3組，通過統計分析發現NHL患者巨噬細胞和噬血細胞計數與淋巴瘤細胞骨髓浸潤程度有關,可反映淋巴瘤的進展情況。Ann Arbor分期是目前臨床使用最普遍的淋巴瘤分期標準，其同時適用于霍奇金淋巴瘤(HL)和NHL。本研究根據是否伴有全身癥狀對納入研究的NHL患者進行分組，伴有癥狀的為B組，無癥狀的為A組。Ann Arbor B組患者骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞計數較Ann Arbor A組高，說明巨噬細胞和噬血細胞計數與患者全身癥狀有關。本研究Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期患者骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞的計數高于Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期患者。可能的原因：隨著NHL病情進展，機體免疫系統發生了應激反應，繼而導致骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞計數增高。IPI評分是目前國際上常用的NHL患者預后的評價指標，其通過年齡、ECOG評分、Ann Arbor分期、LDH是否異常和結外病變受侵部位等5項指標綜合評價NHL患者的預后。IPI評分0或1分為低危組，2分為低中危組，3分為中高危組，4或5分為高危組。本研究中IPI評分>2分的NHL患者巨噬細胞和噬血細胞計數高于0～1分的NHL患者，說明淋巴瘤骨髓涂片中噬血細胞和巨噬細胞計數高的NHL患者預后可能比計數低的NHL患者差，淋巴瘤骨髓涂片中噬血細胞和巨噬細胞計數對于判斷NHL患者預后有一定的參考價值。骨髓涂片中巨噬細胞和噬血細胞計數與NHL患者性別、淋巴瘤病理類型無關，這與王艷等[19]的研究一致。

綜上所述，NHL患者骨髓涂片中噬血細胞和巨噬細胞計數水平的變化與淋巴瘤的發生、進展及預后均有關，可作為輔助NHL診斷的指標，臨床醫師應重視NHL骨髓涂片中噬血細胞和巨噬細胞計數的變化。