SMILE與Trans-PRK手術矯正中度近視對角膜后表面高度影響的比較研究*

趙 姣，胡卜丹，毛 科，曾 莉，郝更生，劉宗順

1.四川省樂山市人民醫院眼科/樂山市眼科中心，四川樂山 614000；2.樂山愛爾眼科醫院，四川樂山 614000

屈光術后角膜擴張是角膜屈光手術后的嚴重并發癥之一，術前的全面檢查評估、手術方式的正確選擇以及術中切削深度的合理設計可以在一定程度上減少角膜擴張的發生。角膜后表面高度(PCE)是早期發現和診斷圓錐角膜和屈光術后角膜擴張的敏感指標，有研究報道Pentacam三維眼前節分析系統在圓錐角膜和屈光術后角膜擴張的診斷中廣泛應用[1-2]。以飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出(SMILE)術為代表的基質屈光手術和以經上皮準分子激光屈光性角膜切削(Trans-PRK)術為代表的表層屈光手術已成為目前角膜激光近視矯正的兩大主流手術，兩種手術方式切削的機制不同[3]。目前關于角膜屈光術后PCE變化的研究結果存在差異[4-7]，更缺乏SMILE和Trans-PRK術后PCE變化的比較研究。本研究對SMILE手術和Trans-PRK手術矯正近視后PCE的變化進行了比較，旨在為近視術后患者角膜后表面形態的觀察提供參考,為中度近視患者手術方式的選擇提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續收集于2018年1-10月在樂山市眼科中心行角膜激光近視矯正手術術前檢查且右眼符合SMILE或Trans-PRK手術適應證的中度近視患者[(-3.00D≤瞳距(SE)<-6.00D]，患者自愿選擇行SMILE手術或者Trans-PRK手術矯正右眼近視。納入標準及排除標準參照2015版《激光角膜屈光手術臨床診療專家共識》[8]和《我國飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術規范專家共識(2018年)》[9]。選擇行SMILE手術的患者作為SMILE組，選擇行Trans-PRK手術的患者作為Trans-PRK組。SMILE組患者共納入40例，右眼共40眼，平均年齡(24.65±5.69)歲，男22例、女18例，術前平均等效球鏡度數(-4.87±0.79)D。Trans-PRK組患者共納入40例，右眼共40眼，平均年齡(26.40±6.44)歲，男女各20例，術前平均等效球鏡度數(-4.69±1.02)D。兩組患者年齡(P=0.36)、性別(P=0.37)及術前等效球鏡度數(P=0.42)比較，差異均無統計學意義。

1.2方法

1.2.1術前檢查 (1)常規檢查：裸眼遠視力(UDVA)、屈光度數(主客觀及睫狀肌麻痹驗光法)、最佳矯正遠視力(CDVA)、眼位及主視眼、眼前節、眼底、眼壓(IOP)、暗光下瞳孔直徑、眼軸、淚液功能。(2)Pentacam眼前節分析系統檢查：Pentacam眼前節分析儀(德國Oculus GmbH公司)采用360°旋轉式Scheimpflug攝像掃描原理，2 s內測量并分析25 000～138 000個角膜數據點，從而獲得眼前節的三維立體圖像。于暗室環境中，被檢者未擴瞳狀態下進行檢測。選取成像質量良好的圖像進行數據采集。獲得頂點處PCE，術前與術后PCE的差值為PCE變化值，最佳擬合球面均設為8 mm。

1.2.2手術方法 所有患者均由一位經驗豐富的主任醫師完成手術。SMILE手術采用Visual Max飛秒激光系統(德國，Carl Zeiss公司)進行掃描，TransPRK手術采用阿瑪仕750s 準分子激光設備(德國，Schwind Amaris公司)一步完成上皮和角膜基質的切削，手術具體步驟同本團隊既往報道[3]。

1.2.3術后用藥 SMILE組：(1)0.3%左氧氟沙星滴眼液連續點眼7 d。(2)0.1%氟米龍滴眼液點眼4次/天，按每10天遞減原則酌情遞減，1個月停藥。(3)人工淚液點眼數月。Trans-PRK組：(1)術后佩戴繃帶式接觸鏡3～5 d，直至角膜上皮完整恢復。(2)促角膜上皮生長滴眼液幫助角膜上皮愈合。(3)0.3%左氧氟沙星滴眼液連續點眼7 d。(4)0.1%氟米龍滴眼液點眼4次/天，按每月遞減原則酌情遞減，3個月停藥。(5)人工淚液點眼數月。

1.3術后隨訪 術后常規行UCVA、CDVA、IOP、裂隙燈顯微鏡眼前節檢查、主覺驗光檢查，術后3個月和1年行Pentacam眼前節檢查。

2 結 果

2.1安全性和有效性 所有患者手術順利，無術中和術后并發癥。術后1年時，SMILE組和Trans-PRK組UDVA分別為1.17±0.12和1.18±0.09，安全指數分別為1.20±0.21和1.22±0.18，有效指數分別為1.18±0.17和1.19±0.16。SMILE組患者27%與術前CDVA相同，53%比術前提高1行，20%比術前提高2行及以上，無低于術前者；Trans-PRK組患者23%與術前CDVA相同，50%比術前提高1行，27%比術前提高2行及以上，無低于術前者。

2.2IOP 術后3個月，SMILE組和Trans-PRK組IOP分別為(15.27±2.84)mm Hg和(15.33±2.63)mm Hg，術后1年兩組IOP分別為(14.98±2.79)mm Hg和(14.86±2.74)mm Hg，同一時間點兩組間比較、兩組內不同時間點間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3PCE 兩組患者術后PCE較術前均降低(P<0.05)，術后3個月時兩組PCE變化值差異有統計學意義(P<0.05)，術后1年時兩組PCE變化值差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 SMILE手術組與Trans-PRK手術組PCE比較

3 討 論

激光角膜近視矯正術后角膜不同程度變薄，術后患者角膜的結構和力學穩定性是手術醫生關注的焦點。PCE不受眼表因素的影響，是角膜結構的重要觀察指標，也是激光角膜屈光術后角膜擴張和圓錐角膜診斷的關鍵指標[1-2]。角膜激光近視矯正術后繼發的角膜擴張已有報道[10-11]，而關于角膜激光近視矯正術后PCE的改變各研究報道存在差異[4-7]。本研究觀察了SMILE術和Trans-PRK術后3個月、1年，患者PCE的變化，發現接受兩種手術矯正的中度近視患者術后PCE均降低，且兩種手術方式對患者PCE的影響相近。

本研究中，術后1年隨訪時，SMILE組安全指數和有效指數分別為1.20±0.21和1.18±0.17，Trans-PRK組安全指數和有效指數分別為1.22±0.18和1.19±0.16。這一結果與HAN等[12]既往關于SMILE手術矯正近視和GERSHONI等[13]關于Trans-PRK手術矯正近視的研究結果一致。本研究結果進一步證實對于中度近視的患者，無論是SMILE手術還是Trans-PRK手術都具有良好的安全性和有效性。

本研究進一步觀察了SMILE和Trans-PRK術后PCE的變化，在術后3個月時，兩組患者PCE均降低，且SMILE組PCE變化值低于Trans-PRK組。SMILE手術通過2～4 mm切口取出基質透鏡，避免了既往角膜屈光手術相關并發癥的發生，具有微創、術后恢復快的優點。Trans-PRK手術采用準分子激光去除角膜上皮，較其余表層手術術后患者疼痛輕、愈合更快、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)反應發生更少。相較SMILE手術而言，Trans-PRK手術恢復慢，術后用藥時間更長。YU等[14]報道術后3個月LASEK組和SMILE組患者術后PCE較術前PCE均降低，但本研究術后3個月PCE的具體數值與YU等[14]的研究結果不同，可能有以下原因：(1)LASEK和Trans-PRK手術雖均為表層切削手術，然而兩種手術去上皮的方式不同。(2)準分子切削設備不同，YU等[14]的研究采用MEL-80準分子激光完成基質切削(德國，Carl Zeiss公司)；本研究采用Amars750s完成基質切削，兩種設備切削頻率和光斑直徑均不同。(3)術后用藥時間不同，本研究和YU等[14]的研究中SMILE組術后用藥均為30 d，YU等[14]的研究中LASEK組術后用藥60 d，本研究中Trans-PRK組患者術后用藥90 d，藥物因素可能對本研究中Trans-PRK組患者術后3個月時PCE的測量值產生影響。有研究報道，角膜Bowman層和Descemet層所構成的硬度占角膜硬度的20%,Trans-PRK手術會破壞Bowman層環向應力的中心連接,并使應力集中在消融位置周圍的Bowman層的邊緣,可能產生裂紋,影響角膜力學的穩定性[15]，然而角膜力學特征的差異是否導致了PCE的不同改變值得進一步研究。

本研究進一步觀察了術后1年兩組患者PCE的變化，發現術后1年時兩組患者PCE較術前降低，且兩種手術方式對PCE的影響相似，與既往關于角膜激光近視矯正術后PCE變化的報道結果不一致。ZHAO等[4]報道中高度近視患者行SMILE術后3年頂點PCE、最大PCE和角膜最薄點PCE均降低，且PCE的改變值與剩余角膜基質厚度、切削深度、最薄點角膜厚度無關。本研究SMILE組患者術前近視度數為(-4.87±0.79)D，Trans-PRK組為(-4.69±1.02)D]，ZHAO等[4]的研究中患者術前近視度數為(-6.24±1.47)D，盡管研究對象術前近視度數不同，但是本研究結果關于SMILE手術后PCE的變化與ZHAO等[4]的研究結果相同，不同近視度數患者SMILE術后PCE均降低。

綜上所述，SMILE和Trans-PRK手術矯正中度近視安全有效，兩種手術后患者PCE均降低。本研究結果為SMILE和Trans-PRK術后PCE的觀察提供了參考依據，下一步本課題組將對兩種手術后患者PCE的變化進行更長時間觀察以及相關影響因素的進一步研究。