1例多器官功能衰竭伴多發性壓力性損傷老年患者的護理

桂莉紅，陳曉亞，李 凱，陳 潔

上海市浦東新區周浦醫院康復醫學科，上海 201318

老年多器官功能衰竭是指老年人(>65歲)在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎上，由于某種誘因激發，在短時間內有2個或2個以上器官序貫或同時發生衰竭。2020年3月25日本科室收治了1例多器官功能衰竭伴多發性壓力性損傷老年患者，經過24 d全力的救治及精心的康復護理后，患者生命體征平穩，臀部、骶尾部、足部等壓力性損傷好轉出院。現將該患者的護理過程進行總結。

1 臨床資料

患者女，77歲，因意識不清入院，入院時：體溫36.6 ℃，脈搏145次/分，呼吸24次/分，血壓64/52 mm Hg，血氧飽和度75%，血糖大于33.3 mmol/L。急查回報項目：動脈血氣分析顯示pH值7.28，二氧化碳分壓6.33 kPa，氧分壓6.50 kPa，實際堿剩余-5.1 mmol/L，標準堿剩余-4.8 mmol/L↓，血氧飽和度81.10%，氧和血紅蛋白80%；血常規：白細胞13.91×109/L，中性粒細胞比率90.10%，C反應蛋白15.66 mg/L；心肌酶譜：肌酸酶同工酶25.61 ng/mL↑，肌鈣蛋白I 0.214 ng/mL↑，肌紅蛋白>4 000.00 ng/mL↑，N末端腦鈉肽1 017 pg/mL↑；生化+電解質：血酮體1.2 mmol/L，鉀5.30 mmol/L，鈉162 mmol/L，葡萄糖35.00 mmol/L。頭胸計算機斷層掃描：右側大腦半球大面積腦梗死，神志不清，呼之不應，查體無法配合，后背部、骶尾部、臀部、足跟多處有壓力性損傷。主要診斷包括腦梗死、休克、2型呼吸衰竭、心力衰竭(NYHA分級Ⅱ)、2型糖尿病性高滲性昏迷、酮癥酸中毒、電解質代謝紊亂、肺部感染、腎功能不全、伴軀干皮膚感染、高血壓(3級，極高危)、腦內出血后遺癥、老年性癡呆、膽總管結石、膽囊結石。

全身共有9處壓力性損傷，時間不詳，壓力性損傷最明顯處為骶尾部，皮膚破潰形成黑色結痂，結痂周圍皮膚黑紫色、質硬無彈性、無分泌物、無味，骶尾處符合“全層皮膚或組織缺失，深度未知，缺損涉及組織全層，潰瘍的實際深度完全被創面的壞死組織(黃色、棕褐色、綠色、黑色或棕色)和(或)焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩蓋”。根據美國咨詢小組2007年最新分類[1]，該患者壓力性損傷不可分期部位及大小：骶尾10 cm×10 cm、雙足各6 cm×6 cm、右臀部8 cm×8 cm、左坐骨結節8 cm×8 cm、左髖部8 cm×8 cm；Ⅱ期部位及大小：左外踝5 cm×5 cm、左足背10 cm×10 cm、左手背外側3 cm×3 cm；可疑深部組織壓力性損傷部位及大小：鼻3 cm×3 cm。

采用Braden量表對患者進行評分，該患者壓力性損傷評分11分。臨床中因骶尾部壓力性損傷最為高發，且該患者骶尾部最嚴重(圖1)，以骶尾部治療介紹壓力性損傷護理情況，入院當天開始予氣墊床、體位墊，2 h翻身拍背一次；請營養科會診，指導患者營養管理;3 d后患者生命體征平穩。主要護理措施：(1)康復治療師開始進行呼吸訓練，增加心肺功能，協助患者有效排痰，予康復治療技術增加四肢運動功能，預防深靜脈血栓，改善下腰背部血液循環，保持床單位整潔干燥、舒適，保留患者焦痂[1-2]。(2)該患者傷口每次更換敷料前，予韓國的紅外輻射治療儀(高精IRH-3100)照射，距離30～40 cm，功率250 W，每次15 min；上海曼迪森激光，非接觸照射10 min/次。(3)選擇無菌生理鹽水進行清潔面及周圍皮膚；再以安爾碘Ⅲ型消毒周邊皮膚。(4)普朗特液體敷料沖洗創面，凝膠敷料外涂創面。(5)利用木瓜膏和凡士林保護傷口周邊及足底壓力性損傷周邊皮膚。(6)每日重復上述步驟，嚴格床頭交接班，2 h翻身拍背，掌握正確移動患者的技巧，操作過程中，運用體位管理避免拖、拉、推、拽等動作，妥善安置體位。除病情或治療需要外，避免患者長時間處于床頭抬高超過30°體位；側臥位時保持背部與水平床面成30°～40°夾角。安置體位時應避免皮膚與醫療器械直接接觸。(7)連續治療5 d后，開始出現黃色膿性分泌物，取膿性分泌物送培養，該患者培養為肺炎克雷伯肺炎菌亞種、鮑曼不動桿菌。配合醫生床邊隔離，加強洗手，升級抗菌藥物治療，并在紅外線、激光照射之前，后用3%過氧化氫溶液沖洗，再用生理鹽水沖洗創面，剪除壞死組織，再用生理鹽水沖洗。(8)連續治療14 d后，患者創面分泌物開始大量減少，創面出現新鮮肉芽組織生長，升級紅外輻射治療儀功率為300 W，每次20 min，其余護理同前。經過壓力性損傷康復護理24 d，患者壓力性損傷愈合見圖2，家屬及陪護健康宣教到位，臀部、骶尾部、足部等壓力性損傷明顯好轉，余下的護理在家可自行完成，予出院。

圖1 護理前患者狀態

圖2 經過護理后患者出院前的狀態

2 討 論

壓力性損傷也稱壓瘡，指皮膚(或)皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突部位、與醫療器械或其他器械接觸的部位，可表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。強烈和(或)長期的壓力或壓力合并剪切力可導致發生壓力性損傷，微環境、營養、組織灌注及合并癥等因素也會影響局部組織對壓力和剪切力的耐受能力進而增加壓力性損傷發生風險[3]。壓力性損傷作為醫療保健問題，由于其較高的花費[4]，對個人、醫療保健和整個社會產生很大的影響[5]。該患者在有陪護人員護理的基礎上依舊產生如此嚴重且面積大的壓力性損傷，其原因主要有(1)患者因素：患者2000年有腦出血病史，遺留左側運動功能障礙，有血管性癡呆。患者有膽囊結石史、長期臥床、糖尿病、血糖控制不佳、輕度貧血、肺部感染、昏迷、大小便失禁等因素，患者機體免疫力下降，皮膚保護能力下降，極易導致壓力性損傷發生。(2)家庭因素：健康宣教不到位，患者子女均在上班，平時忙于工作，缺乏對父母的關心，子女也不了解患者疾病的發生、發展以及危害。(3)社會因素：目前大部分國人對基本醫學知識缺乏，科普宣傳不到位，主觀學習積極性不高等。

對患者的治療過程進行科學管理需要做到以下幾點。

(1)提高醫護人員風險意識。有學者指出，患者入院時給予包括皮膚評估內在的系統評估，有利于降低壓力性損傷的發生率，但國內的相關報道相對較少，需引起重視。對于存在壓力性損傷風險的患者，入院后8 h內盡快進行全面的皮膚評估，且作為每次風險評估的組成部分，持續進行評估；經確認有風險的患者，如皮膚有紅斑，鑒別出紅斑的原因與范圍，使用指壓法或壓板法評估皮膚可否變白。壓力性損傷發生后，應全面、系統、動態地評估并記錄傷口情況，評估內容：①部位；②面積和深度(有無竇道、潛行)；③分期；④氣味；⑤滲液量、 顏色、性質；⑥創面及創面周圍皮膚情況；⑦疼痛等。另外，需要評估患者營養狀態：對于存在風險或已發生營養不良的患者，建議采營養風險篩查2002(NRS-2002)等營養風險篩查工具評估營養不良風險，還應關注患者皮膚彈性、食欲、咀嚼功能、體質量變化、血清清蛋白等各項反映營養狀態的評估指標。

(2)進行營養支持治療。對于存在營養不良風險或營養不良的患者，由醫生、護士、營養師共同制訂營養干預計劃。對患者及其照顧者進行飲食指導，鼓勵患者攝入充足的熱量、蛋白質、水分、富含維生素與礦物質的平衡膳食。若通過調整飲食仍無法糾正營養不良情況，應遵醫囑為患者提供腸內、腸外營養支持[6]。

(3)進行康復護理干預。近年來壓力性損傷的治療觀念已經發生轉變，提倡濕潤療法，認為濕潤有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面的愈合。凝膠敷料外涂瘡面，因水凝膠有溶解軟化壞死組織、達到自溶清創的作用；海藻康敷料外敷通過在創面表層形成保護膜，物理屏障創面為創面愈合提供微環境，促進創面愈合；過氧化氫溶液能清除壞死組織、有防腐和清潔作用、控制厭氧菌生長，并促進創面新鮮肉芽組織生長；木瓜膏和凡士林保護傷口周邊、肛周及足底壓力性損傷周邊皮膚，有消炎濕潤作用；紅外輻射治療儀和上海曼迪森激光主要改善血循環，增加細胞吞噬功能，消除腫脹，促進炎癥消散，減少滲液。

(4)進行健康宣教。護士應與患者、家屬及陪護人員溝通，發放處方和告知微信助手，向患者、家屬和陪護人員講解壓力性損傷的發生及危險性，定時讓患者翻身，提高患者的依從性，為患者提供心理護理，使患者積極配合治療。

(5)規范壓力性損傷管理。按規范做好患者壓力性損傷的評估，對重點防護人群做好壓力性損傷安全告知。切實落實壓力性損傷防范護理措施，并對皮膚情況進行交接。對已發生壓力性損傷的患者，每天記錄創面情況于《已發生記錄表》，加強翻身，避免長期受壓，協助患者每隔2 h翻身并記錄。保持患者皮膚清潔，注意易發部位皮膚的觀察。保持床單位清潔、平整、干燥，床墊軟硬度適宜，正確使用防范用具(氣墊床、大靠墊)等，降低骨突處所受的壓力。加強對高危患者及家屬的預防壓力性損傷告知宣教，鼓勵患者和家屬參與防范，加強營養支持，可明顯縮小壓力性損傷面積[7]。對高危患者可考慮使用預防性敷料來預防骶尾部和足跟等部位壓力性損傷的發生。

(6)采用綜合治療方案。本病例第一次應用康復醫學團隊協助模式，在護理的同時，也通過醫生評估壓力性損傷，開具壓力性損傷康復治療處方，康復治療師進行專業的壓力性損傷康復治療，團隊成員站在不同的角度，共同改善患者壓力性損傷。

3 小 結

壓力性損傷發生率是評價護理質量的重要指標，也是康復醫學科改善患者生活質量的重要組成部分，綜合干預是防治壓力性損傷的重點，需要團隊協作共同完成這項工作。團隊協作，能加快壓力性損傷愈合，提高治療效果，改善患者生活質量，優化醫療資源和降低醫療負擔。