重復經顱磁刺激治療在青少年強迫癥患者中的應用效果

林冬梅，黃麗宏，曹陽，朱叢俏

吉林省神經精神病醫院心理睡眠調適中心，吉林四平 136000

強迫癥（OCD）是一種嚴重的精神病，其特征在于不同程度上的強迫性思想和（或）強迫行為，有時可能會致殘并且長期發作[1-2]。 在美國，其患病率每年約為1.2%，而其他國家的患病率為1.1%～1.8%。 隨著檢測方法的變化（例如從DSM-Ⅳ到DSM-5 或從ICD-9 到ICD-10的轉變）會影響診斷，進而影響檢測的患病率[3]。OCD 還伴有一定程度的焦慮， 是患者的自我肌張力障礙與自我感覺不協調，而產生的焦慮或沖動。OCD 通常與職業功能有關， 與OCD 相關的殘疾會影響患者的生活和社會心理等方面， 從而導致間接經濟和社會成本的顯著增加。 OCD 的確切病因和神經生物學機制目前尚不清楚， 但是越來越多的證據表明其與眶額葉-紋狀體-丘腦回路功能障礙有關[4]。 重復經顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS） 是 2019 年被FDA 批準治療OCD 的一種治療方法，在臨床應用中逐漸普及。 相關研究表明[5]，rTMS 治療精神分裂癥、抑郁癥等均獲得理想的療效。 該研究主要闡述該院于2020 年1—6 月期間收治的92 例青少年OCD 患者采用rTMS治療，探討并分析治療后不同周期的療效變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院入院治療的青少年OCD 患者為研究對象。 納入標準：年齡 11～18 歲；參照《國際疾病分類第10 版（ICD-10）》中的診斷標準診斷為 OCD；耶魯布朗強迫癥量表（Y-BOCS）評分高于16 分；初次患病，未接受過治療。 該研究經醫院倫理委員會審核同意，入組患者及家屬對病情及醫生據此作出的診斷與治療方案知情并同意。 排除標準：繼發性OCD；合并心、肝、腎、腦等器質性疾病、精神障礙等；不能配合完成治療；孕婦及哺乳期婦女。 最后選入92 例青少年OCD 患者，使用單雙數分組法將92 例患者分為對照組（46 例）與研究組（46 例）。 研究組男 28 例，女 18 例；年齡最小 11 歲，最大 17 歲，平均（14.37±1.15）歲。 對照組男 25 例，女 21例；年齡最小 12 歲，最大 18 歲，平均（14.88±1.46）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予鹽酸舍曲林 （國藥準字H20070179）口服治療， 初始服用量為50 mg/d，2 周內將劑量調整為100 mg/d，1 次/d，連續治療 5 周。

對照組在上述治療基礎上進行rTMS 假刺激治療。研究組應用rTMS M6 系列（醫療器械注冊證：蘇械注準字20162210870）開展治療，刺激強度為80%MT，頻率為 10 Hz，每序列時間為 4 s，序列間隔 56 s，20 個序列/d，刺激部位為左側前額葉背外側皮層 （dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），將 8 字型線圈（直徑 70 mm）定位于左側 DLPFC 與頭皮相切。1 次/d，1 個療程為 10 d，共治療2 個周期。 結束1 個療程后間隔2 周，然后再行第2 個療程。

1.3 觀察指標與評價標準

治療前與治療4、10 周后用Y-BOCS 評價強迫癥狀情況，Y-BOCS 量表共 10 個項目，1～5 主要評定強迫思維，6～10 主要評定強迫動作， 得分越低表示癥狀越輕，其中 6～15 分為輕度，16～25 分為中度，25 分以上為重度。 使用 HAMA 評定焦慮癥狀情況。HAMA 共 13 個項目，14 分以上為中重度，輕度為 8～14 分，7 分以下為正常。 臨床療效評價標準： 康復：Y-BOCS 評分為0～5分；顯著有效：Y-BOCS 評分為 6～9 分；有效：Y-BOCS評分為 10～14 分；無效：Y-BOCS 評分未改變。治療總有效率=（康復例數+顯著有效例數+有效例數）×100.00%。觀察兩組不良反應發生情況。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前與治療4、10 周的焦慮改善情況對比

兩組治療前HAMA 評分對比差異無統計學意義（P>0.05）。 研究組治療 4 周后 HAMA 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）：研究組治療10 周后HAMA 評分顯著低于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 HAMA 評分比較 [（）,分]

表 1 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 HAMA 評分比較 [（）,分]

組別 治療前 治療 4 周 治療 10 周研究組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值24.19±3.40 24.16±3.37 0.043＞0.05 15.20±2.75 19.19±3.20-6.414＜0.05 8.31±1.39 13.58±1.91-15.13＜0.05

2.2 兩組治療前與治療4、10 周后Y-BOCS 評分對比

兩組治療前Y-BOCS 評分對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。研究組治療4 周后Y-BOCS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療10 周后Y-BOCS 評分顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 Y-BOCS 評分比較 [（）,分]

表 2 兩組患者治療前與治療 4、10 周后 Y-BOCS 評分比較 [（）,分]

組別 治療前 治療 4 周 治療 8 周研究組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值28.59±7.40 28.61±6.97-0.013＞0.05 14.29±5.09 17.89±6.55-2.943＜0.05 7.33±4.84 11.31±4.29-4.174＜0.05

2.3 兩組臨床總有效率對比

療程結束后， 研究組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.4 兩組的不良反應發生情況對比

兩組的不良反發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

青少年處于身心發展的關鍵時期， 比較容易發生各種精神疾病。 OCD 是對青少年精神狀態和心理健康造成影響的常見疾病， 有2 個階段為患病高峰期，即13～19 歲、20～35 歲[6-7]。 青少年 OCD 是由遺傳、神經生化和其他心理問題等因素相互影響而產生，很難治愈，并且復發的概率較高， 盡管在急性期取得了良好的療效，但如果在維持期遭遇其他事情刺激，可能由于患者本身的人格特質與認知偏差致使OCD 復發[8-10]。

該研究中，研究組治療4、10 周后HAMA、Y-BOCS評分均顯著低于對照組 （P＜0.05）； 說明鹽酸舍曲林與rTMS 聯合治療青少年OCD 可顯著改善患者焦慮狀態，緩解患者病情。 研究組治療總有效率（95.65%）明顯高于對照組（65.22%）（P＜0.05）；兩組的不良反應發生率比較差異無統計學意義 （P>0.05）。 說明鹽酸舍曲林與rTMS 聯合治療青少年OCD 具有一定的臨床療效且安全性較高， 為青少年OCD 的治療方向提供了依據和可行性方案。

該文研究結果與谷叢欣等[4]的研究結果進行比較分析，其研究顯示，經過治療4、8 周后，研究組HAMA、Y-BOCS 評分顯著下降（P＜0.05），且優于對照組（P＜0.05），研究組治療10 周后HAMA、Y-BOCS 評分顯著下降；研究組臨床總有效率為94.74%， 明顯高于對照組的68.42%（P＜0.05），比較兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。這些研究結果與該文研究結果具有一致性。 進一步說明鹽酸舍曲林與rTMS 聯合治療青少年OCD 可顯著提高臨床效果，而且具有一定的安全性。

rTMS 是一種獨特的治療方法， 可以使相對容易且無痛的中樞神經系統（CNS）受到刺激。當感應磁場高于某個閾值并相對于大腦神經元路徑以適當方向定向時，就會發生局部軸突超極化或去極化，分別抑制或激活相關腦結構中的神經元。 通過磁刺激抑制神經元活性， 在腦和神經活性被破壞的相對局部皮質區域誘導局部暫時性功能性病變[11-12]。雙錐形線圈具有大角度的翼可以調節更深皮層區域。 最近的正電子發射斷層掃描（PET）研究表明[13]，使用雙錐線圈的額葉TMS 確實可以改變這些較深結構的活動進而治療OCD。 文獻報道，rTMS 高頻刺激對神經細胞發揮易化作用，提升興奮性，低頻刺激以控制神經細胞活性使興奮性下降，二者的作用剛好相反[8]。 rTMS 對腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）有調節作用，OCD 與神經遞質分泌失調有關， 此外，BDNF 具有保護神經細胞的作用，BDNF 異常會使海馬神經元受損， 導致出現OCD[14-15]。

綜上所述，rTMS 治療青少年OCD 可有效控制強迫癥，療效顯著，安全性高，促進rTMS 在精神科中廣泛使用，具有臨床應用價值。 而因該文僅為臨床研究需更深入地進行實驗室研究與探索，如rTMS 與BDNF 的相關性等。