分析不同超聲定位方法在單發上尿路結石體外沖擊波碎石中的應用效果

楊磊，曹海兵，何垚，杜裔

無錫市第二中醫醫院泌尿外科，江蘇無錫 214121

泌尿系結石是臨床比較常見的一種疾病， 目前該病的臨床發病率呈現出區域性差異,長江流域發病率高達11%，其中上尿路結石達85%以上[1]。 上尿路結石原發于腎臟， 結石排出時堵塞輸尿管造成腎絞痛及上尿路積水。 體外沖擊波碎石術有效率達到90%[2-3]、具有可反復碎石、疼痛小、花費少、無需住院等優勢，是目前臨床治療上尿路結石的最主要方法。超聲定位下體外碎石技術無輻射、占用空間小、可多角度實時監視結石，不同的超聲定位方法對碎石效果、碎石時間、患者不適感程度有不同影響。該研究收集2018 年4 月—2020 年3 月該院門診接收的單發上尿路結石患者180 例為研究對象， 分別采取經背側與經腰側超聲定位實施體外沖擊波碎石術，旨在對比兩種超聲定位優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院門診碎石治療的180 例上尿路結石患者為研究對象， 根據抽簽法將所有患者分為背側組與腰側組，每組90 例。 背側組患者中，男53 例、女37例；年齡 29～59 歲，平均（44.28±5.98）歲；結石直徑 4～12 mm，平均（8.37±1.22）mm；結石位置：左側 43 例，右側 47 例。 腰側組患者中，男性 54 例、女性 36 例；年齡28～60 歲，平均（45.09±4.33）歲；結石直徑 5～11 mm，平均（8.42±1.07）mm；結石位置：左側 44 例，右側 46 例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

納入標準：所有患者經超聲、CT 檢查確診為上尿路結石；結石直徑在15 mm 內。排除標準：凝血功能異常、急性上尿路感染、腎盂集合系統分離超過2.0 cm、結石直徑15 mm 以上、妊娠期、多發上尿路結石。

1.2 方法

兩組患者碎石前均行血常規、凝血功能、腎功能檢測，無需禁食，要求適當憋尿，儀器采用超聲診斷儀（型號CTS-415A）及體外沖擊波碎石機（型號HD.ESWL-109）。

背側組采用俯臥位、腹部墊高，超聲定位探頭及水囊經背側向下，超聲探頭與患者背部呈45°角掃描上尿路，避開肋骨，以腎臟腎積水處為定位標志，頭尾移動定位結石，調整碎石機床至探頭至皮膚距離最短，水囊適當充水即可碎石。

腰側組采用患側斜臥位、背對操作醫生，超聲探頭定位架及水囊經下方向上定位結石， 探頭與患者冠狀面呈45°，下調碎石機床以超聲顯示腎臟為標志，頭尾及轉動患者側向移動，調動結石至皮膚最短距離，水囊充水即可碎石。

兩組確定位置后進行碎石操作， 調節碎石機電壓10～14 kV，頻率60 Hz，視結石粉碎狀態終止或最大沖擊波次數為2 000 次，治療過程中觀察碎石狀態及時調整定位，術后8 h 臥床休息，重復碎石間隔不少于1周。

1.3 觀察指標

①疼痛狀況： 兩組患者在碎石24 h 后采用視覺模擬評分法（VAS）評價其腎絞痛緩解狀況，該量表0~10分，評分越高說明患者腎絞痛緩解度越低。 ②超聲定位情況： 記錄兩組患者在超聲定位過程中的結石定位時間及結石至皮膚距離并對比。 ③結石1 次碎石成功率：碎石后未再發腎絞痛且2 周內結石全部排出， 復查B超患側泌尿系無結石無積水， 記錄兩組結石1 次碎石成功例數[4]。 ④術后 1、2 周結石排凈率：術后 1、2 周分別復查泌尿系B 超，患側泌尿系無結石無積水，統計術后1、2 周結石排凈例數。 ⑤并發癥情況：記錄兩組患者術后腎血腫、血尿、泌尿系統感染等發生情況。 ⑥記錄患者術中沖擊次數及不適情況。

1.4 統計方法

使用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛狀況與超聲定位情況對比

腰側組患者VAS 評分與背側組患者評分對比差異無統計學意義（P>0.05）；腰側組患者的結石定位時間及結石距皮膚距離均低于背側組患者， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者VAS 評分、結石定位時間及結石距皮膚距離對比()

表1 兩組患者VAS 評分、結石定位時間及結石距皮膚距離對比()

組別VAS 評分（分）結石定位時間（min）結石至皮膚距離（cm）腰側組(n=90)背側組(n=90)t 值P 值4.22±1.23 4.26±1.09 0.231 0.818 11.71±1.78 6.46±2.08 18.192<0.001 8.57±1.49 4.06±0.88 24.725<0.001

2.2 兩組結石1 次碎石成功率與術后1、2 周結石排凈率對比

背側組患者的結石1 次碎石成功率、 術后1 周結石排凈率、 術后2 周結石排凈率均顯著高于腰側組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組結石1 次碎石成功率與術后1、2 周結石排凈率對比[n(%)]

2.3 兩組沖擊次數及術中不適情況

背側組沖擊次數 （1 100±135） 次低于腰側組的（1 800±178）次，差異有統計學意義（P＜0.05），背側組術中胸悶低于腰側組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后下肢麻木比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術中不適情況比較[n(%)]

2.4 兩組并發癥情況對比

腰側組患者中，出現血尿3 例、泌尿系統感染1 例，并發癥發生率4.44%（4/90）； 背側組者中， 出現血尿2例、泌尿系統感染1 例，并發癥發生率3.33%（3/90）；兩組數據比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

上尿路結石占泌尿系結石的85%，將引起腎絞痛、尿源性膿毒血癥、腎盂腎炎、腎功能損傷，長期梗阻刺激甚至引起腎無功能、腎惡性腫瘤[5]。 體外沖擊波碎石術是治療直徑1.5 cm 以內上尿路結石首選方案， 多角度、 精準實時的超聲監控對提高碎石排石效果至關重要， 目前臨床采取經背側與經腰側超聲定位方法的優劣與碎石效果臨床尚無定論[6]。 經背部超聲因無腸道氣體干擾,更容易發現結石[7]。 超聲難以對皮膚結石距離＞9 cm 及體質量指數30 kg/m2以上的患者進行定位， 探頭角度、操作者的熟練程度也是超聲定位的影響因素[8]。經背側超聲掃描依據腰大肌和腎臟為圖像標志,在其前方尋找隨呼吸蠕動的腎輸尿管復合圖像,可在最短時間內定位結石, 且不受腸道氣體干擾。 但無論何種超聲定位方式均會造成患者腹部疼痛， 而導致術后疼痛主要與患者結石粉碎程度有關,現主流的碎石設備水囊越來越小,局部損傷越來越小[9]。

經背側碎石需要患者采取俯臥位, 將超聲探頭、碎石水囊經患者上方置于背側,結石定位清晰，且患者被水囊及超聲探頭壓緊不易移動,碎石過程穩定,超聲可清晰顯示整個過程，碎石能量不被腸腔氣體干擾衰減，碎石效率明顯較高，理論上可減少泌尿系損傷[10]；但肥胖患者俯臥位有呼吸受限、胸悶不適的癥狀，難以長時間忍受俯臥的體位[11]。經腰側超聲定位患者取患側側臥位， 將電極水囊、 超聲探頭經患者下方向上置于側腰部，減少對膈肌及呼吸的影響，患者易接受，且水囊、超聲探頭位于腹側，易被腸道氣體干擾，致使超聲圖像混亂。 經背側超聲定位因髂骨影響，近髂骨的結石碎石效果不佳[12]，而采取矢狀面傾斜超聲探頭及水囊的方法，可有效避開髂骨的阻擋，碎石效果不受影響[13]。

該研究結果顯示，背側組結石定位時間、結石距皮膚距離為 （6.46±2.08）min、（4.06±0.88）cm 明顯低于腰側組（P＜0.05）；背側組患者的結石1 次碎石成功率、術后1 周結石排凈率、 術后2 周結石排凈率為78.89%、86.67%、94.44%均顯著高于腰側組患者（P＜0.05）；背側組治療次數及術中不適與腰側組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組 VAS 評分、并發癥情況相近（P>0.05）。這與彭華榮等學者[14]的研究結果基本一致，其對260 例輸尿管上段結石分別行經腹側與經背側超聲定位碎石發現，背側組結石定位時間、結石距皮膚距離為（5.4±1.7）min、（3.8±1.3）cm 明顯低于腰側組（P＜0.05）；背側組結石1 次碎石成功率、術后1 周結石排凈率、術后2周結石排凈率為84.62%、92.31%、98.46%均顯著高于腰側組患者（P＜0.05）；背側組治療次數及術中不適與腰側組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組VAS 評分、并發癥情況相近（P>0.05）。 再次說明，經背側超聲與經腰側超聲比較，在結石定位時間、結石距皮膚距離以及碎石成功率等方面存在一定優勢。

綜上所述，經背側超聲定位體外沖擊波碎石術具有不需腸道準備、減少結石定位時間及沖擊治療次數的優點，但俯臥位呼吸耐受差、肥胖患者受限、術后腰部不適發生較多，臨床應個體化選擇最優定位碎石入路。