非控便策略在吻合器痔上黏膜環切釘合術的應用探討

蔡文寶，黃淑芳

福建醫科大學附屬第一醫院閩南醫院普外科，福建泉州 362801

痔（heamorrhoids）是常見的肛腸良性疾病，一般認為其發病原因是肛墊及其支持結構的病理性下移導致的便后出血和肛門內痔核脫出[1]。程度較重者（Ⅲ或Ⅳ度痔） 常表現為肛門腫物不能自行還納或還納后即刻又脫出，還可伴有局部疼痛、瘙癢、分泌物增多、皮疹等局部癥狀，故需積極治療。自Longo 教授于1998 年首次提出吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）以來，PPH 已成為治療重度內痔的主流術式[2]。 與傳統的痔切除術（Milligan-Morgan 術）相比，該術式有術后疼痛輕、手術時間和住院時間短等優點[3-4]，因此受到廣大患者的認可和歡迎。 傳統來說，PPH 術前需行口服腸道準備以避免術中及術后早期肛門創面遭受污染[5]。 但部分患者可能出現腹部絞痛、嘔吐、電解質紊亂等不良反應，高齡患者更易發生。 另一方面，多數單位術后早期通過限制固體飲食和（或）止瀉藥抑制排便，以減少吻合口并發癥（出血、裂開等）的發生，而部分患者在此期間出現腹脹、便秘等不適，延長了住院時間。 目前少有文獻報道痔的圍術期機械性腸道準備的意義和價值。 筆者方便選取2019 年9 月—2020 年3 月間于該院普外科手術治療的80 例Ⅲ～Ⅳ度內痔或混合痔患者， 嘗試應用了非控便策略進行PPH 的圍術期準備并進行了觀察對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院行手術治療的Ⅲ～Ⅳ度內痔或混合痔患者共80 例，女47 例，男33 例；年齡最小者 23 歲，最大80 歲，中位45.7 歲，上述患者均符合2006 年版的痔診斷標準[1]。 通過SPSS 軟件生成的隨機數法將80 例患者隨機平均分配至 A 組和 B 組，A 組平均年齡（44.2±4.3）歲；B 組平均年齡（45.1±4.2）歲；A 組行非控便策略，B 組行常規處理。兩組患者性別和年齡、病程及病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。研究均獲醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料對比（n）

1.2 納入與排除標準

納入標準：有典型痔的癥狀，經肛門指診和腸鏡檢查明確的Ⅲ～Ⅳ度痔，無手術或麻醉的禁忌證，手術治療意愿強烈。 排除標準：結直腸惡性腫瘤、合并炎癥性腸病、肛瘺及肛周膿腫，大便失禁或肛門狹窄、合并全身嚴重疾病者[6]。

1.3 方法

A 組及B 組患者的手術均按標準PPH 操作步驟實施，麻醉方式選擇腰麻或喉罩全麻；術前均6 h 禁食、2 h禁飲；術前30 min 常規予頭孢美唑鈉(國藥準字H2007 0036，劑量：1.0 g，給藥途徑：靜脈滴注，療程：q.d×1 d)預防性抗感染治療。

圍術期腸道處理方案如下：①A 組：術前不給予瀉劑，若術日前36 h 未排便者給予開塞露20 mL 納肛。術后麻醉清醒后即給予半流質飲食， 囑患者可在便意明顯時在自然放松狀態下排便，避免用力努掙或強行收縮肛門抑制排便。 術后36 h 內未排便者給予乳果糖口服(國藥準字 H20171057，劑量：15 mL，給藥途徑：口服，療程：b.i.d×3 d)以軟化大便避免便秘。②B 組（常規處理組）：術前1 d 給予聚乙二醇電解質散劑75 g 加入2 000 mL溫開水沖服，1 次服藥后糞便仍未完全排盡者重復前述劑量進行清腸式腸道準備。 術后第1 日禁食、第2 日及第3 日流質飲食并予洛哌丁胺 (國藥準字H10910085；劑量：2 mg，給藥途徑：口服，療程：b.i.d 或 q.d×3 d)抑制腸蠕動及排便，并囑患者盡量克制便意、避免蹲廁。 3 d后予半流質飲食，囑患者正常排便，對便秘者予乳果糖溶液口服輔助排便。

1.4 觀察指標與評價標準

①手術時間及出血量： 考慮到非控便方案實施后可能增加肛門內糞便的潴留量而影響手術， 故予記錄手術時間及術中出血情況。②近期療效：觀察PPH 術后早期排便是否影響手術的近期療效， 故予以觀察和記錄。 評價指標：有效：肛門腫物脫垂及便后滴血等癥狀消失，患者主觀感受良好；部分有效：術后患者癥狀有所改善但未完全消失；無效：癥狀、體征均無明顯變化或患者主觀感受不佳，影響日常生活。 ③并發癥評價：由于非控便策略可能導致肛門內切口受污染， 因此兩組并發癥的發生情況予以準確記錄，包括術后出血、直腸刺激癥狀、大便失禁、直腸狹窄、尿潴留等。 ④術后便秘和疼痛評價：術后早期排便可能引起疼痛，術后發生便秘患者也可出現排便疼痛癥狀，故予以對比、評價。⑤總體滿意度評價：痔為良性疾病，患者的主觀感受是考量手術效果的重要標志之一， 于術后1 個月左右隨訪時進行，滿分為100 分，表示十分滿意；最低分為0分，表示非常不滿意。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法）或秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及失血量比較

兩組患者的手術時間及失血量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術時間及失血量比較（）

表2 兩組患者手術時間及失血量比較（）

組別 手術時間（min） 失血量（mL）A 組（n=40）B 組（n=40）t 值P 值25.2±1.9 24.6±1.4 1.608 0.112 19.4±2.3 20.3±3.1 1.475 0.144

2.2 兩組患者的近期療效比較

兩組患者術式近期療效，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者的近期療效比較（n）

2.3 兩組患者的并發癥比較

兩組術后均未并發肛周感染、直腸穿孔、肛門失禁等嚴重并發癥。 兩組術后發生出血、排便急迫感、直腸狹窄、尿潴留等并發生例數，差異無統計學意義（P>0.05），但B 組術后便秘發生率顯著高于A 組， 差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 4。

表4 兩組患者并發癥比較[n(%)]

2.4 兩組患者的術后疼痛情況比較

術后疼痛患者中，A 組共有 5 例，B 組共有 13 例。與B 組相比，A 組術后疼痛程度較輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

表 5 兩組患者的疼痛程度比較[（），分]

表 5 兩組患者的疼痛程度比較[（），分]

組別疼痛程度A 組（n=5）B 組（n=13）t 值P 值1.4±0.6 2.5±0.9 2.503 0.024

2.5 兩組的總體滿意度比較

術后隨訪，A 組患者的總體滿意度較B 組為高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 6。

表6 兩組患者的總體滿意度比較 [（），分]

表6 兩組患者的總體滿意度比較 [（），分]

組別總體滿意度A 組（n=40）B 組（n=40）t 值P 值88.2±7.3 83.0±11.1 2.476 0.016

3 討論

痔的病因目前臨床尚存在爭議，相關學者認為，痔是人體直腸下段的生理性肛墊組織， 起到肛門自制的生理功能， 而該組織的退行性變及病理性下移可導致臨床上典型的痔病表現[7]，因此痔的治療是在保護肛門功能的同時去除或減輕肛門癥狀，改善生活質量。 對于Ⅰ～Ⅱ度痔，通過增加纖維素攝入、糾正不良排便習慣及藥物治療多可奏效；而Ⅲ～Ⅳ度痔常伴隨肛周支撐組織（Treitz 肌）的退化或破壞，痔核形成與脫垂難以修復，因此多需手術干預[8]。 PPH 是通過對松弛的直腸下端黏膜組織的環形切除， 使脫垂于齒狀線以外的肛墊組織得到懸吊并重新恢復至正常的解剖位置， 使其血運障礙得以改善以達到治療脫垂性痔的目的[9]。

按照既往的常規診療， 痔手術的術前應予以瀉劑排空腸道，術后應控制排便。 其理由是：麻醉狀態下肛門括約肌松弛，可使近端的糞便直接排出污染術區，導致術后感染； 術后早期排便可能污染尚未完全愈合的傷口而增加肛周及盆腔感染的發生。 同時排便過程中肛管內壓力增加，可能使吻合口撐裂等。 而隨著臨床例數的積累，觀察到圍術期控制排便策略可能并非必須，其理論基礎如下：①即使術前行腸道準備，也并非術中絕對能避免術區為糞便污染： 部分患者進入手術室時直腸內尚存多量水樣糞便未能及時排出， 麻醉完成時肛門松弛可見大量水樣便流出， 反而給手術區域帶來明顯的污染并影響手術操作[10]。 ②即使行腸道準備，并不能明顯減少肛管內污染程度： 由于直腸肛管長期儲納糞便，其菌群分布應與糞便內菌群分布一致，即使行機械性腸道準備清除糞便， 但腸壁上駐留的微生物不可能被清除[11]。 查閱文獻可知，若實驗研究中需建立不含腸菌的實驗小鼠， 需給予較長時間的混合高效廣譜抗生素方可獲得，顯然臨床上口服1 d 的瀉劑不可能達到相同效果。 ③腸內微生物的存在可能并不導致吻合口感染、出血的并發癥增加。 由于正常人體的腸內細菌屬于與共生菌或條件致病菌范疇， 在菌群不發生紊亂的前提下不至于造成感染。 著名的Lancet 雜志報道了MOBILE 研究，對比結腸切除術前行機械性腸道準備加口服抗生素與不行腸道準備兩組的手術區域感染（SSI）的發生率相近。 另一項研究也提出單純機械性腸道準備并不能減少SSI 的發生，建議臨床不再使用。 直腸肛門內菌群分布應與之類似，PPH 手術切除部分直腸黏膜，吻合方式也和結腸部分切除相似，故推測不行腸道準備仍可安全的實施PPH 手術。 ④術后早期排便不應導致吻合口并發癥的增加，理由大致同前。 相反，若術后人為限制排便導致醫源性便秘的發生，可能增加排便時疼痛不適以及引起患者的排便恐懼， 影響了術后恢復。 從該次對比研究來看 A 組 VAS 評分為（1.4±0.6）分低于 B 組（2.5±0.9）分（P＜0.05）；A 組患者總體滿意度為（88.2±7.3）分高于 B 組（83.0±11.1）分（P＜0.05），也支持了上述結論。國內學者[12]以手術治療的80 例Ⅲ～Ⅳ度內痔或混合痔患者為對象，隨機分為兩組。 對照組采用標準PPH 操作步驟干預，且圍術期不給予瀉劑，觀察組圍術期采用瀉劑干預，結果表明：觀察組術后便秘發生率為 3.00%低于對照組18.54%（P＜0.05）； 觀察組術后并發癥發生率為6.00%低于對照組20.41%（P＜0.05），與該研究結果相符。 該研究中，A 組術后便秘發生率為5.00% 低 于 B 組 20.00% （P ＜0.05）；A 組 術 后 出 血（2.50%）、排便急迫感（5.00%）、直腸狹窄（7.50%）、尿潴留 （10.00%） 與B 組術后出血 （7.50%）、 排便急迫感（7.50%）、直腸狹窄（10.00%）、尿潴留（15.00%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述， 圍術期非控便策略對行PPH 的痔病患者安全可行。 當然， 該次研究僅為單中心的回顧性研究，也無法做到盲法對照，是其局限性，對于術前便秘嚴重， 肛門功能不良的患者是否使用非控便策略尚待進一步驗證。 此外該研究的結論可能適合更多的肛腸良性疾病的圍術期準備，值得進一步探索、研究。