老年膝骨關節炎置換術后患者脫位及其影響因素

王遠征

(內蒙古自治區赤峰學院附屬醫院,內蒙古 赤峰 024000)

膝骨關節炎(KOA)病機復雜，多發于60歲以上老年群體。據報道，KOA近年發病率呈升高趨勢，且老年女性發病率高于男性〔1〕。KOA若得不到及時有效治療，不僅導致關節活動受限，還會影響患者正常生活，降低生活質量。以往傳統藥物治療雖可在一定程度上緩解患者疼痛程度，減輕炎癥反應輕度，但因老年患者退變明顯、關節活動受限嚴重，常規藥物治療無法達到根治目的，效果不佳〔2〕。隨著外科技術發展，手術成為治療老年KOA患者主要手段之一，與內固定術比較，全膝關節置換術(TKA)因可將再次手術率控制在較低水平被廣泛應用〔3〕。TKA治療老年KOA，不僅可減輕患者疼痛程度，還利于改善膝關節功能，提高患者日常生活能力〔4〕。但需注意的是，TKA雖可恢復患者關節功能，但術后并發癥一直是影響KOA患者預后的重要因素，術后關節脫位是TKA常見并發癥，給患者生理及心理均帶來較大影響〔5〕。因此，尋求KOA患者TKA術后脫位發生可能的影響因素十分必要，但目前關于此類研究較少，結論尚未達成統一共識。本研究擬分析KOA患者經TKA治療后脫位發生情況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年3月內蒙古自治區赤峰學院附屬醫院收治的320例KOA患者，本研究經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署相關同意書。320例患者中女175例，男145例；年齡60～75歲，平均(68.30±2.01)歲；體重指數(BMI)17.2～26.9 kg/m2，平均(23.26±1.01)kg/m2；病程1～8年，平均(4.31±1.03)年；患側：左膝143例，右膝177例；合并基礎疾病：高血壓69例，糖尿病54例。納入標準：①均符合《骨關節炎診治指南》〔6〕中KOA診斷標準，且經磁共振或CT等影像學檢查確診；②患者均在本院接受TKA治療，并獲得隨訪結果，隨訪時間≥6個月；③年齡均≥60周歲，且為單側病變；④依從性好，可配合完成本次調查研究；⑤無精神疾病或認知功能障礙；⑥符合TKA適應證。排除標準：①合并心、腎或肺等重要臟器病變且未得到有效控制者；②伴髖部神經性疾病者；③髖部存在感染灶或合并各種急性炎癥病變；④下肢患嚴重血管性疾病，或合并病理性肥胖；⑤既往有關節創傷疾病治療史。

1.2老年KOA患者TKA術后脫位發生評估方法 全部患者經TKA術治療，術后6個月參照《現代人工關節外科學》〔7〕中標準評估患者術后脫位發生情況，患者若出現膝關節活動性疼痛，關節主動或被動運動受限，且下肢發生異常內旋、外旋或縮短等癥狀，可懷疑脫位可能，再經X線片檢查發現膝關節脫位即可確診。

1.3臨床資料采集分析方法 研究負責人對本次調查組成員進行培訓，調查前向患者解釋本次調查目的及意義，征得同意后，發放問卷，在調查員協助下，患者完成問卷填寫，本院自制調查問卷的克倫巴赫系數為0.876。共發放320份問卷，回收有效問卷320份(100%)；調查內容主要包括(1)患者一般資料：主要包括患者性別、年齡、BMI、病程等；(2)患者基本信息：包括手術部位(左膝、右膝)、合并基礎疾病〔包括高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南》〔8〕中標準)、糖尿病(符合《2012年糖尿病診療指南》〔9〕中標準)〕、手術入路方式(髕骨內側旁、股內側肌)、術后并發癥(主要包括感染、下肢深靜脈血栓等)、使用軟組織平衡術(是/否)、術前膝關節功能〔采用美國紐約特殊外科醫院(HSS)〔10〕膝關節功能評分評估，該量表共包括6個維度，滿分100分，分數越高，膝關節功能越好；其中評分≥70分為優良；<70分為中差〕等。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗及Logistics回歸分析。

2 結 果

2.1患者基線資料比較 320例老年KOA患者TKA術后6個月評估顯示，有20例(6.25%)術后發生脫位。發生與未發生術后脫位患者性別、合并基礎疾病、手術部位、年齡、BMI、病程、術前膝關節功能差異無統計學意義(P>0.05)；手術入路方式、術后并發癥及使用軟組織平衡術差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者基線資料比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 將2.1中分析得到差異有統計學意義的變量作為自變量，賦值情況為手術入路方式：1=髕骨內側旁，0=股內側肌；術后并發癥：1=有，0=無；使用軟組織平衡術：1=否，0=是。將老年KOA患者TKA術后脫位發生狀況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經單因素分析發現，髕骨內側旁入路手術、術后并發癥、未使用軟組織平衡術可能是術后脫位發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年KOA患者TKA術后脫位發生的影響因素單因素分析

2.3多因素分析 將2.1中全部資料納入作為協變量，并將老年KOA患者TKA術后脫位發生狀況作為因變量(1=發生，0=未發生)，建立Logistic多元回歸模型分析，校正性別、年齡、病程、BMI等資料帶來的影響后，結果顯示，髕骨內側旁入路手術、術后并發癥、未使用軟組織平衡術均是術后脫位發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年KOA患者TKA術后脫位發生的影響因素多因素分析

3 討 論

外科手術是治療KOA常用手段，其中TKA主要通過替換病損膝關節，達到減輕患者疼痛、恢復膝關節功能的目的〔11〕。研究顯示，對于病情嚴重的老年KOA患者，保守藥物治療效果往往不佳，采用TKA可有效緩解患者疼痛程度，恢復并改善關節功能，進而提高生活質量〔12〕。但TKA的手術效果可能會受其他因素影響，術后易發生早期脫位，增加再次手術風險，影響患者術后康復，延長住院時間〔13〕。因此，探尋TKA后脫位發生的可能因素成為近年研究熱點。

Dargel等〔14〕研究報道，KOA患者經TKA治療后，術后脫位發生率處于較高水平，占4.7%～15.0%，影響患者術后膝關節功能恢復。本研究結果提示老年KOA患者經TKA治療后，術后脫位發生風險高，為降低TKA術后脫位發生率，本研究重點分析老年KOA患者TKA術后脫位發生影響因素。經單因素與多因素分析結果顯示，入路手術、術后并發癥、未使用軟組織平衡術均是術后脫位發生的影響因素，分析其原因，(1)髕骨內側旁手術：TKA手術方式仍在不斷改良及創新中，選擇一個簡單方面、有效的手術入路方式對減輕患者術后疼痛、加快功能恢復具有重要意義〔15〕。其中髕骨內側旁入路是TKA常用入路方式，在操作中需切開股四頭肌腱內側1/3，及髕骨與股內側肌之間的纖維肌，在一定程度上破壞伸膝裝置，不利于術后恢復，可能增加術后脫位風險；而股內側肌可保護股四頭肌肌腱附著肌髕骨上方整個伸膝裝置穩定性，減少對伸膝裝置損傷，降低脫位發生風險〔16〕。因此，建議臨床對于首次行TKA治療患者，可根據情況選擇股內側肌入路手術方式，以降低脫位發生風險。(2)術后并發癥：術后并發癥是導致TKA手術患者術后膝關節功能恢復不良的重要因素，術后并發癥主要因感染引起，一旦機體發生感染，假體四周存在大量細菌，引起關節疼痛肌病變，增加手術失敗率，假體可能出現移位現象，骨水泥折斷，進而增加脫位發生風險〔17〕。故建議臨床術后加強對患者抗感染類藥物使用，以降低脫位發生風險。(3)未使用軟組織平衡術：韌帶及肌肉均是保障膝關節穩定性的重要結構，采用正確方法幫助韌帶及軟組織平衡是TKA手術成功的重要步驟，且手術過程中脛骨平臺內側常存在骨贅增生現象，若不進行有效軟組織平衡術，韌帶松解及結構平衡無法得到保證，不利于術后恢復，故而可能會增加脫位風險〔18〕。對此，建議臨床對患者進行全面評估，若符合條件則實施軟組織平衡術，以降低術后脫位發生風險。

綜上，老年KOA患者TKA術后有較高的脫位發生風險，可能受髕骨內側旁入路手術、術后并發癥及未使用軟組織平衡術等因素影響，臨床應重點關注上述風險因素，并為患者實施針對性干預，以降低術后脫位發生率。