影響老年混合痔患者術后創面愈合的相關因素

蔡海祥 熊用春 劉琪

(海口市第四人民醫院普通外科，海南 海口 571100)

混合痔因病程較長，痔瘡反復脫出，導致長時間受摩擦影響，黏膜特性丟失，纖維組織增生，表面已形成可移行的鱗狀上皮，保守治療效果較差，痔瘡仍會脫出〔1〕。手術是治療混合痔的首選手段，可有效改善患者病情，提高預后。但研究發現，并非全部混合痔患者經手術治療后均可獲得理想效果，因手術創面較大、個體差異或其他因素所影響，部分患者術后創面愈合時間較長，愈合質量較差〔2,3〕。而老年患者因機體多系統功能衰退，組織愈合和新生能力減弱，可進一步延長術后創面愈合時間，影響術后愈合質量〔4〕。同時因肛門的解剖和生理結構特殊，若術后創面愈合不良則極易導致病情復發，患者可能需接受二次手術治療，痛苦較大，還會給患者造成經濟負擔〔5〕。因此，早期評估影響老年混合痔患者術后創面愈合的因素，對指導、制定混合痔術后創面愈合干預方案具有積極意義。本研究擬分析老年混合痔患者術后創面愈合情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月于海口市第四人民醫院接受手術治療的92例老年混合痔患者。其中男40例，女52例；年齡60～75歲，平均(67.59±3.16)歲；病程2～10年，平均(6.23±1.24)年；體重指數17.92～24.68 kg/m2，平均(21.06±1.51)kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員批準同意，患者及家屬均知情同意且簽署同意書。

1.2入選標準 納入標準：①符合混合痔相關診斷標準〔6〕，且均經臨床檢查確診；②符合手術指征。排除標準：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②惡性腫瘤者；③精神疾病史者；④全身感染性疾病者；⑤直腸炎癥性病變者。

1.3混合痔術后創面愈合情況判斷方法 參照文獻〔7〕自行設計混合痔術后創面愈合情況調查表，調查全部入選者術后創面愈合情況，克倫巴赫系數為0.839，信度為0.840，效度為0.841，量表內部一致性系數為0.685，各維度間相關系數為0.289～0.775。調查表內容共包括創面分泌物、創面肉芽組織生長情況及創面疼痛程度3個維度，總分0～9分，分值越高提示術后創面愈合情況越差。依據混合痔術后創面愈合情況調查表結果，將評分≥總分80%者納入術后創面愈合不良組，<總分80%者納入術后創面愈合良好組。

1.4基線資料調查方法 自制基線資料調查問卷，查閱患者病歷資料，詳細記錄患者一般情況，內容包括：①性別；②年齡；③有無糖尿病史：空腹血糖升高>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；④有無便秘：每周排便少于3次，且排便費力，糞質硬結、量少；⑤有無不良心理狀態：包括焦慮、抑郁。采用抑郁自評量表(SDS)〔8〕評估抑郁情況。SDS共包括20個條目，采用1～4分制，分值范圍20～80分，>53分為抑郁。采用焦慮自評量表(SAS)〔9〕評估焦慮情況。SAS共包括20個條目，采用1～4分制，>50分為焦慮，伴抑郁或(和)焦慮均認定為不良心理狀態；⑥有無感染：傷口紅腫、血水滲出或膿性分泌物；⑦有無異物反應：任何外來物質介入或誤入生物機體時所發生的反應；⑧吸煙史：一生連續或累計吸煙6個月或以上；⑨飲酒史：每次攝入酒量>10 g；⑩體重指數。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1混合痔患者術后創面愈合良好組和不良組的基線資料對比 92例行手術治療的混合痔患者有24例(26.09%)術后創面愈合不良。術后創面愈合良好組糖尿病史、便秘、不良心理狀態、異物反應占比及體重指數低于不良組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2單因素分析 將2.1中基線資料比較結果顯示差異有統計學意義的變量作為自變量，賦值情況為糖尿病史：有=1，無=0；便秘：有=1，無=0；不良心理狀態：有=1，無=0；異物反應：有=1，無=0。將混合痔患者術后創面愈合情況作為因變量(1=術后創面愈合不良，0=術后創面愈合良好)，經Logistic回歸分析結果顯示，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態、異物反應、體重指數高均可能是混合痔患者術后創面愈合不良的影響因素(OR>1，P<0.01)。見表2。

表2 單因素分析

2.3多因素分析 將混合痔患者全部基線資料納入并作為自變量，將術后創面愈合情況作為因變量：1=術后創面愈合不良，0=術后創面愈合良好，校正其他基線資料帶來的影響，建立多元回歸模型行多因素分析結果顯示，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態、異物反應、體重指數高均是混合痔患者術后創面愈合不良的影響因素(OR>1，P<0.001)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

手術是治療混合痔的主要方法，可有效去除痔瘡組織，改善病情，但術后存在較強烈的疼痛感，且手術切口較多，術后需度過漫長的愈合期，患者仍有切口愈合不良風險〔10〕。而老年患者因機體功能衰退，免疫功能下降，耐受力減弱，術后切口愈合時間較其他人群更長，術后愈合不良風險更高。一旦混合痔患者術后切口愈合不良，將增加病情復發風險，可為患者及其家屬帶來較大的痛苦和負擔〔11〕。因此，探討影響老年混合痔患者術后創面愈合的相關因素，對指導早期干預方案的合理制定有積極意義。

本研究結果提示接受手術治療的老年混合痔患者術后有較高的切口愈合不良風險，早期干預尤為關鍵，而早期干預的關鍵是分析切口愈合不良具體的影響因素。本研究通過單因素與多因素分析發現，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態、異物反應、體重指數高均是混合痔患者術后創面愈合不良的影響因素。糖尿病屬全身慢性消耗性疾病，可引起低蛋白血癥，導致膠原蛋白合成分泌量減少，將影響切口部位新生血管的生成，從而影響術后創面愈合〔12〕。對此，建議在術前明確患者病史，并對有糖尿病史的老年混合痔患者積極做好預防工作，以促進術后創面愈合〔13〕。便秘患者因糞便硬結，在排便時用力過度可導致過度擴張肛門皮膚，肛門括約肌反復收縮、舒張活動，極易撕裂切口周圍組織，造成切口出現炎癥性水腫、組織變脆，從而延長術后愈合時間，降低術后愈合質量〔14〕。對此，建議可通過飲食指導、口服藥物等方式使便秘患者的大便軟化，且告知患者便秘的危害性，要求患者積極主動配合排便，促進術后創面愈合〔15〕。肛門部位有較為特殊的解剖生理環境，導致術后感染風險高〔16〕。而感染可加重創面炎癥反應，導致膠原酶和膠原纖維的合成分泌量下降〔17〕。同時感染促使肉芽組織壞死液化，當創面引流不暢，無法有效清除炎性分泌物及水腫肉芽組織時，易進一步加重炎癥反應，延長術后創面愈合時間，愈合質量欠佳〔18〕。對此，建議可在術前半小時給予患者抗生素，確保術中合理濃度抗生素的使用，可以有效滅菌；并在術后保持患者肛門皮膚清爽干凈，換藥時嚴格按照無菌操作。抑郁、焦慮等不良心理狀態可減弱患者導致心理應激刺激，導致尿道括約肌痙攣，延長術后愈合時間，愈合質量下降。對此，建議應在術前、術后對患者進行心理疏導，鼓勵指導患者術后順利排便、排尿，且可轉移患者注意力，減輕疼痛感，消除患者的不良心理狀態，以促進患者術后恢復。患者體重指數較高提示患者較胖，脂肪層較厚，而脂肪組織極易液化，導致血液循環較差，造成創面愈合速度緩慢，愈合不良。對此，建議患者術前合理運動，并合理控制飲食情，以降低體重指數。

綜上，有糖尿病史、便秘、不良心理狀態、異物反應、體重指數高等均會提高老年混合痔患者術后創面愈合不良風險，對于存在以上不良風險因素者，臨床應積極給予合理干預，以促進混合痔患者術后創面愈合，改善預后。