左卡尼汀對老年血液透析患者血脂的影響

吳桂香 范楷 孔凡叢 劉菲 韓東 田濤

(1青島大學醫學部老年醫學教研室，山東 青島 266005；2臨沂市第三人民醫院；3臨沂市人民醫院)

心血管疾病是維持性血液透析(MHD)患者最重要的死亡原因之一〔1〕，而脂質代謝紊亂是誘發心血管疾病的重要危險因素〔2〕。MHD患者脂代謝紊亂發生率高〔3〕，改善MHD患者的血脂代謝紊亂可以降低透析患者心血管疾病的發病率和死亡率，改善患者預后。卡尼汀是一種氨基酸衍生物，是脂肪酸代謝的必需物質，健康人很少缺乏，但在MHD患者中，由于攝入不足、合成減少及透析丟失等原因體內常缺乏，繼而導致脂肪酸代謝改變，可能是導致血脂異常的原因之一〔4,5〕。研究發現，左卡尼汀可以降低血脂水平〔6,7〕，改善MHD患者預后〔8,9〕。本研究旨在探究應用左卡尼汀是否可改善老年MHD患者血脂水平，從而降低心血管疾病風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1～12月在臨沂市第三人民醫院血液透析室行規律血液透析至少1年以上的患者60例，年齡60～78歲〔平均(68.83±5.34)歲〕，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男15例，女15例，平均年齡(68.80±5.62)歲；對照組男14例，女16例，平均年齡(68.87±5.14)歲，兩組基線比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①MHD至少1年以上；②所有入選者使用自體動靜脈瘺行規律透析，每周2次，每次4 h；③年齡≥60歲；④近3個月未使用過左卡尼汀及他汀類或其他降脂藥物；⑤均無殘余腎功能；⑥簽署知情同意書。排除標準：近3個月合并重度營養不良、嚴重感染、自身免疫疾病、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.3方法 對照組給予常規血液透析(高通量)，每周2次，每次4 h；觀察組給予常規血液透析(高通量)，每周2次，每次4 h，并在每次常規血液透析后給予靜脈注射左卡尼汀1 g；兩組在治療過程中均不使用他汀類藥物，并繼續接受原基礎疾病治療。兩組均連續治療并隨訪觀察6個月。

1.4觀察指標 檢測并比較兩組透析前、透析3個月、透析6個月后總膽固醇 (TC) 、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.5統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2 結 果

透析前、透析3個月及透析6個月兩組TC、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)，透析3個月及透析6個月TG、HDL-C水平差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組在透析前后不同時間點總TG水平有顯著差異(F=42.457，P<0.001)，對照組無明顯差異(F=1.148，P>0.05);觀察組總TG水平〔(1.26±0.31)mmol/L〕與對照組〔(1.04±0.32)mmol/L〕差異有統計學意義(t=6.927，P<0.05),且透析前后與透析是否使用左卡尼汀之間存在交互效應(F=14.755，P<0.001)。透析前，透析后3、6個月總HDL-C水平〔(0.93±0.28)、(1.13±0.34)、(1.40±0.42)mmol/L〕有顯著差異(F=60.914，P<0.001)；觀察組和對照組各時間點差異顯著(F=45.431、18.927，均P<0.001)，且透析前后與透析是否使用左卡尼汀之間存在交互效應(F=7.648，P=0.001)。見表1。

表1 兩組透析前、透析3個月及透析6個月對血脂的影響

3 討 論

血液透析技術的發展提高了尿毒癥患者的生活質量，但患者容易出現血脂代謝紊亂，促使動脈粥樣硬化，從而導致心血管事件的發生，是MHD患者死亡的主要原因〔2〕。如何預防MHD患者的血脂代謝紊亂，是目前研究的熱點之一，有學者認為左卡尼汀對MHD患者血脂可能有一定的影響〔3〕。左卡尼汀是一種小分子物質，不與血漿蛋白結合，易溶于水，血液透析時易被透出，血液透析時其清除率是正常腎臟清除率的30倍。MHD患者常因為以下原因導致體內左卡尼汀缺乏：尿毒癥毒素的作用；攝入減少；腎臟合成減少；透析時丟失；透析過程中藥物的影響等〔10〕。左卡尼汀是脂肪酸代謝的重要輔助因子，運輸長鏈脂肪酸進入線粒體內質網進行β氧化，清除線粒體內的脂肪酸代謝產物，左卡尼汀缺乏造成游離脂肪酸聚集于線粒體內，導致三羧酸循環障礙，同時產生細胞毒性作用，引起血脂異常、心肌病及加重營養不良等。目前關于左卡尼汀對MHD患者血脂的影響尚存在爭議。有研究顯示，低通量血液透析不能有效改善MHD患者的血脂水平，高通量血液透析聯合左卡尼汀可降低MHD患者TG及LDL-C水平〔11,12〕。Parvanova等〔13〕通過對MHD患者補充左卡尼汀后發現其不能改善MHD患者的高血脂狀態。而Katalinic等〔14〕，Askarpour等〔15〕發現對MHD患者應用左卡尼汀對脂質代謝有顯著影響。程紅娟等〔16〕也發現左卡尼汀能夠改善MHD患者的血脂狀態。一項納入259例MHD患者的Meta分析結果顯示，左卡尼汀組LDL-C較對照組下降，治療24 w以上可降低MHD患者血TC水平，提示左卡尼汀對血脂的影響可能存在一定的時間效應〔10〕。而關于左卡尼汀對老年MHD患者血脂的影響尚無數據。本研究結果提示外源性補充左卡尼汀對老年MHD患者可能需要在體內到達一定濃度后才能發揮降血脂作用，且隨時間延長，降血脂效果會明顯增加，存在時間效應。左卡尼汀對老年MHD血脂的改善可能原因有以下幾點：①左卡尼汀能運輸長鏈脂肪酸進入線粒體內質網，促進脂肪酸代謝，并清除線粒體內的脂肪酸代謝產物；②高通量血液透析能清除更多脂蛋白脂酶的抑制物，從而增加TG的水解作用；③高通量血液透析增加了對流等作用使得脂蛋白的清除增加；④高通量血液透析有更好的生物相容性，能減少脂質水解酶抑制物的產生。本研究人群為老年人，樣本量較小，隨訪時間短，未來可擴大樣本量及展開隨訪，進一步驗證左卡尼汀在老年MHD患者中的血脂干預作用及對MHD患者遠期心血管事件的預防作用。

綜上，MHD患者中脂代謝紊亂發生率高，常規高通量血液透析聯合左卡尼汀可以改善老年MHD患者HDL-C及TG代謝且有一定時間效應。