眼瞼分裂痣治療方法的研究現(xiàn)狀

張冬雪 劉國(guó)鋒

[摘要]眼瞼分裂痣是一種罕見(jiàn)的先天性痣，通常發(fā)生在單眼上下眼瞼的相鄰部位。在瞼裂閉合狀態(tài)下，上、下瞼色素痣互相吻合宛如一塊完整的病變，睜眼時(shí)一分為二。關(guān)于眼瞼分裂痣治療的文獻(xiàn)報(bào)道了多種治療方法，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括全厚皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移以及擴(kuò)張皮瓣等方法。每種方法各有其適應(yīng)證和利弊。現(xiàn)對(duì)目前報(bào)道的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)，以期對(duì)外科醫(yī)師選擇合理的治療方法起到一定幫助。

[關(guān)鍵詞]分裂痣;眼瞼;治療;激光;手術(shù);全厚皮片;皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0166-03

Research Status on the Treatment of Divided Nevus of the Eyelid

ZHANG Dong-xue，LIU Guo-feng

（Department of Aesthetic Plastic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，Heilongjiang，China）

Abstract： Divided nevus of the eyelid is a rare congenital nevus， which usually occurs in the adjacent parts of the upper and lower eyelids of one eye. In the closed state of palpebral fissure， the upper and lower eyelid pigmented nevi coincide with each other like a complete lesion， which is divided into two when the eyes are opened.Most of the literatures on divided nevus of the eyelid are works， and a variety of treatment methods are reported， including non-surgical treatment and surgical treatment.Surgical treatmentmethods includes full-thickness graft， flap transfer and flap expansion.Each method has its own indications， advantages and disadvantages.Now the author summarizes the treatment methods reported at present in order to help surgeons to choose reasonable treatment methods.

Key words： divided nevus;eyelid;treatment;laser;surgery; full-thickness grafts;flap

眼瞼分裂痣，又稱“接吻痣”、“裂眼痣”和“熊貓痣”，是一種罕見(jiàn)的先天性皮膚病，同時(shí)發(fā)生在上下眼瞼的相對(duì)邊緣[1]。臨床表現(xiàn)為同時(shí)累及上、下眼瞼的皮膚、瞼緣和（或）結(jié)膜的痣。其形成是在胚胎發(fā)育早期，當(dāng)眼瞼融合時(shí)，神經(jīng)嵴中的黑素細(xì)胞在妊娠的第12周至14周遷移到頭皮和面部的表皮水平[2-3]。隨后在24周和28周的宮內(nèi)發(fā)育期間眼瞼的分離導(dǎo)致痣的分裂[4]。眼瞼分裂痣可能會(huì)導(dǎo)致兒童時(shí)期的上瞼下垂、瞼外翻及溢淚，甚至弱視，在青少年和成人期，主要影響的是外表美觀[5]。傳統(tǒng)的先天性分裂痣有兩種分類方法，一種是按大小將其分為三類：小的（直徑<1.5cm） ，中等的（直徑1.5～20cm）和大的（直徑>20cm）。另一種按組織學(xué)分類為：黑素細(xì)胞型、細(xì)胞型和復(fù)合型。雖然關(guān)于眼瞼分裂痣的文獻(xiàn)相對(duì)較少，但它的發(fā)生頻率可能比目前認(rèn)識(shí)到的要頻繁得多[1]。由于眼瞼分裂痣病變部位特殊，眼瞼結(jié)構(gòu)精細(xì)，所以分裂痣的治療對(duì)于外觀和功能的要求更高更復(fù)雜。本文就眼瞼分裂痣治療方法的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1? 非手術(shù)治療

治療眼瞼分裂痣的非手術(shù)方法主要包括磨削法、冷凍法和激光法。如果在兒童早期治療，痣細(xì)胞仍然局限于真皮淺層時(shí)，磨削法和冷凍法是有效的治療方法，但復(fù)發(fā)率較高[6]。而且需要注意，冷凍的治療次數(shù)不可太多，以防止患者的皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的萎縮情況[7]。CO2激光具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)出血及組織消融準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可用于治療淺表的、小型分裂痣[8]。但如果治療過(guò)深容易形成瘢痕，且不容易把黑素細(xì)胞和黑素小體完全清除。這時(shí)可聯(lián)合使用調(diào)Q755nm激光治療。兩種激光聯(lián)合治療既能減少瘢痕形成又能達(dá)到去除黑色素的效果[9]。然而，消融通常會(huì)導(dǎo)致周圍正常組織的熱損傷，影響正常的傷口愈合過(guò)程。為了防止對(duì)正常組織的損傷，并誘導(dǎo)最佳的二次創(chuàng)面愈合，Hyun-Jin等[6]提出激光分期馬賽克穿孔切除術(shù)。該方法基于精確切除痣的概念，而不是激光消融，最大限度地減少了對(duì)毛囊的熱損傷，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了傷口床的深度切除和凝固。但是激光治療通常需要進(jìn)行反復(fù)多次，療程較長(zhǎng)，有復(fù)發(fā)的可能性，且理論上存在激光反復(fù)多次照射可能加速惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

2? 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)年齡：很多研究者認(rèn)為，如果計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，應(yīng)該盡快進(jìn)行手術(shù)，以防止出現(xiàn)功能問(wèn)題[1]，如由于上瞼下垂導(dǎo)致的視力缺陷和弱視，或者由于淚小管堵塞導(dǎo)致的溢淚。大多數(shù)患者即使上瞼下垂得到矯正后弱視仍然存在，因?yàn)樵谑中g(shù)治療時(shí)視力發(fā)育已經(jīng)完成，而且大部分患兒在學(xué)齡期可能因?yàn)檠鄄€處的病變成為被嘲笑的目標(biāo)。因此，建議在出生后1～2年內(nèi)進(jìn)行治療。早期治療允許瘢痕和移植物在學(xué)齡前成熟[10]，對(duì)患兒心理的健康發(fā)展亦具有重要意義。

2.2 徹底切除與部分切除的選擇：眼瞼分裂痣按病理類型可分為皮內(nèi)痣、交界痣和混合痣。皮內(nèi)痣通常不惡變，而交界痣和混合痣有惡變可能。目前，對(duì)于分裂痣是否需要完全切除，外科醫(yī)生之間并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。部分人認(rèn)為應(yīng)徹底切除病灶，以避免病灶的復(fù)發(fā)或惡變。其他人則考慮到眼瞼邊緣的重建難度較大，它在保護(hù)眼睛和角膜方面具有重要作用，審美方面也很重要，因?yàn)檠鄄€邊緣的解剖中斷會(huì)產(chǎn)生無(wú)法偽裝的不美觀缺損[11]。而且分裂痣惡變的可能性很低，故傾向于部分切除，只切除累及上下瞼皮膚的痣組織以保留眼瞼邊緣的連續(xù)性和淚液引流系統(tǒng)[2]。殘留的痣并不明顯，在女性患者中，可以用化妝品或文身來(lái)遮蓋[11]。Tannous[12]等提出先天性痣轉(zhuǎn)化為黑素瘤的終生風(fēng)險(xiǎn)與痣的大小有關(guān)，中小型痣惡變的風(fēng)險(xiǎn)很低，而大型痣惡變的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，其終身風(fēng)險(xiǎn)接近6%～7%。因此，筆者認(rèn)為大痣可以考慮徹底切除病灶，但若術(shù)后功能性和美容畸形的風(fēng)險(xiǎn)較大，也應(yīng)結(jié)合患者的意愿綜合分析。中小型痣可選擇部分切除病灶，但術(shù)后需長(zhǎng)期觀察隨診，因?yàn)槿魏螝埩舻男〔≡疃伎赡苡修D(zhuǎn)化為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 手術(shù)方法：不同的患者由于病變部位、程度及面積大小各不相同，因此，所采用的手術(shù)方法亦不相同[13]，現(xiàn)臨床上應(yīng)用的主要有皮瓣轉(zhuǎn)移、全厚皮片移植及擴(kuò)張皮瓣等方法，每種方法各有利弊，應(yīng)綜合分析。

2.3.1 直接切除法：對(duì)于病變范圍較小、病變進(jìn)展較緩慢，病灶切除后直接縫合不會(huì)影響眼瞼形態(tài)和造成新畸形的分裂痣，可采用手術(shù)直接切除或分次切除[14]。

2.3.2 皮瓣轉(zhuǎn)移法：應(yīng)用局部旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)皮瓣修復(fù)眼瞼分裂痣切除后的皮膚缺損，具有質(zhì)地、色澤與周邊皮膚相近、皮瓣血供好及美容效果佳的特點(diǎn)[13]。但皮瓣修復(fù)范圍有限，不適用于大面積組織缺損的修復(fù)，因此，最適用于中小范圍的眼瞼分裂痣修復(fù)方案[15]。現(xiàn)有多種皮瓣轉(zhuǎn)移法已見(jiàn)報(bào)道，筆者根據(jù)其適應(yīng)證進(jìn)行歸納總結(jié)。內(nèi)眥分裂痣可采用內(nèi)眥角部馬蹄形皮瓣推進(jìn)法[16]，或改良菱形皮瓣修復(fù)。改良菱形皮瓣適合眼內(nèi)、外眥區(qū)域病變，但其僅適合小面積眼瞼分裂痣[17]。眼瞼中、外側(cè)分裂痣切除后的缺損可用攜帶眼輪匝肌的斧形皮瓣修復(fù)[18]。外眥分裂痣切除后缺損可用改良風(fēng)箏皮瓣，橫W形皮瓣或雙葉皮瓣修復(fù)[19-21]。眼瞼內(nèi)、中、外側(cè)分裂痣切除后缺損均可用眼輪匝肌蒂皮瓣、改良切口聯(lián)合局部滑行肌皮瓣或斧狀皮瓣修復(fù)。眼輪匝肌蒂皮瓣適用于眼瞼任何部位的中、小型分裂痣[11]。改良切口聯(lián)合局部滑行肌皮瓣適用于累及范圍在上、下瞼皺襞以內(nèi)的中小范圍分裂痣[22]。斧狀皮瓣對(duì)于病變縱徑超過(guò)上瞼高度的1/2，橫徑超過(guò)全眼瞼寬度2/3及超出內(nèi)、外眥者不適用， 否則易致瞼裂變形[23]。波及瞼緣的細(xì)長(zhǎng)形分裂痣切除后可用易位皮瓣修復(fù)[24]，而Zhu Lin等[11]認(rèn)為橫行梭形上瞼病變切除后也可直接行重瞼成形術(shù)閉合。

遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣適用于中到大型分裂痣的切除后創(chuàng)面修復(fù)，現(xiàn)報(bào)道的主要有雙葉顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣，逆行顳淺動(dòng)脈皮瓣及耳后SMAS蒂皮瓣。雙葉顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣可修復(fù)外眥分裂痣切除后缺損[25]。逆行顳淺動(dòng)脈皮瓣適用于修復(fù)眼瞼中、外側(cè)的中或大型分裂痣。耳后SMAS蒂皮瓣可以修復(fù)眼瞼任何部位的中型、大型分裂痣，但其術(shù)后皮瓣顏色暗，原因有待進(jìn)一步研究[26]。

如果I期手術(shù)切除病變可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的傷口攣縮和隨后的畸形[27]，特別是對(duì)于中、大型分裂痣，可采用分期手術(shù)。I期行上瞼或下瞼手術(shù)，Ⅱ期行另一眼瞼手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)時(shí)間應(yīng)為I期術(shù)后3個(gè)月以后，此時(shí)，I期手術(shù)傷口已完全愈合，炎癥反應(yīng)消退，再行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)效果確切[28]。眼皮功能也需注意，過(guò)厚的皮瓣可能會(huì)導(dǎo)致外觀笨重和機(jī)械性上瞼下垂。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)可以稍微變薄一點(diǎn)，但要確保不會(huì)破壞血液供應(yīng)。如有必要，可在6個(gè)月后進(jìn)行皮瓣修薄[11]。

2.3.3 全厚皮片移植法：全厚皮片移植法適用于大面積分裂痣無(wú)法用局部皮瓣修復(fù)的患者，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、供區(qū)隱蔽及受區(qū)無(wú)附加切口等優(yōu)點(diǎn)[14]。其供區(qū)多選在耳后或上臂內(nèi)側(cè)等部位。從效果觀察，耳后皮膚優(yōu)于上臂內(nèi)側(cè)皮膚，但耳后供皮面積有限[29]。因移植的皮片很難與眼瞼部皮膚的質(zhì)地色澤完全匹配，所以美容效果欠佳，且后期由于皮片攣縮，可能會(huì)出現(xiàn)上下眼瞼牽拉畸形，導(dǎo)致瞼裂閉合不全等缺點(diǎn)。為預(yù)防術(shù)后皮片攣縮或瘢痕攣縮，可同時(shí)進(jìn)行瞼緣粘連術(shù)，術(shù)后2～3個(gè)月再行瞼緣粘連分離術(shù)。植皮時(shí)使所植皮片略大于缺損創(chuàng)面，為以后攣縮留有余地[13]。也可在術(shù)后第14天和第21天在全厚皮片移植處注射5-氟尿嘧啶，以防止皮片過(guò)度攣縮[30]。因皮片移植后會(huì)出現(xiàn)色素沉著，美容效果欠佳，在不影響眼瞼形態(tài)的前提下可應(yīng)用包括Z改形在內(nèi)的整形外科方法，盡量減少需要植皮修復(fù)的創(chuàng)面面積[14]。如果缺損可以通過(guò)皮瓣的二期重建手術(shù)解決，一期皮片移植重建可以臨時(shí)性使用[10]。Naik[5]等也提出應(yīng)用上皮剝離技術(shù)治療大型眼瞼分裂痣，可避免皮片移植和局部皮瓣的使用。在皮片成活后，可以選擇激光治療，來(lái)改善移植皮片與周圍皮膚的色差[31]。

2.3.4 擴(kuò)張皮瓣法：對(duì)于無(wú)法接受移植皮片顏色和質(zhì)地差異，以及具有明顯瘢痕體質(zhì)的患者，而局部皮瓣又無(wú)法較好地修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，可采用面部皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)進(jìn)行修復(fù)[14]。應(yīng)用該方法上、下瞼創(chuàng)面可同時(shí)用皮瓣修復(fù)，且由于采用相鄰皮膚，皮瓣顏色、質(zhì)地較好[32]。但皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)有感染、血腫、擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥存在[33]，且治療周期長(zhǎng)，患者需要接受多次手術(shù)，必要時(shí)需要附加切口而造成新瘢痕的形成[14]。

2.3.5 瞼緣、瞼板及結(jié)膜的修復(fù)：若分裂痣累及瞼緣、瞼板和結(jié)膜，導(dǎo)致角膜刺激，結(jié)膜脫垂或眼瞼、眼球功能障礙時(shí)，則需要徹底切除痣組織。在切除侵犯的結(jié)膜和瞼板組織后，可采用瞼板結(jié)膜瓣或用口腔黏膜移植和黏膜-軟骨復(fù)合移植來(lái)修復(fù)[25]。對(duì)眼瞼邊緣的受累部分可用雙極電燒法和熱燒灼法，消融痣組織，但由于會(huì)出現(xiàn)淺層組織壞死和萎縮，導(dǎo)致痣的眼瞼邊緣部分輪廓不平整[27]。Alfano[34]等使用了一種基于自體培養(yǎng)結(jié)膜上皮的技術(shù)，在重建眼瞼后，從活檢標(biāo)本中提取的細(xì)胞開(kāi)始，在21d內(nèi)培養(yǎng)出一片自體結(jié)膜上皮。運(yùn)用新的上皮修復(fù)了結(jié)膜的缺損。3d后，結(jié)膜連續(xù)性得以重建，具有良好的功能和美容效果。Bhattacharjee[35]等運(yùn)用經(jīng)處理的羊膜進(jìn)行結(jié)膜、眼瞼邊緣的重建也取得了良好的效果。羊膜移植支持結(jié)膜上皮細(xì)胞的分裂和生長(zhǎng)，是結(jié)膜再生的理想支架。此外，羊膜的豐富性和易得性，以及其易于手術(shù)操作，使其成為一種受歡迎的材料。成年人累及瞼緣及瞼結(jié)膜面的痣組織還可采取顯微手術(shù)方式，分次完成。顯微鏡下操作能在更細(xì)致而徹底地切除病變組織的同時(shí)，將瞼緣結(jié)構(gòu)的損傷減少到最低程度[36]。若痣組織侵犯了淚道導(dǎo)致溢淚，可切除受侵犯的淚小管后，將淚小管殘端切開(kāi)，用縫線將淚小管壁外緣與瞼皮膚縫合，內(nèi)緣與結(jié)膜縫合，使淚小管口張開(kāi)[28]。

3? 小結(jié)

綜上所述，眼瞼分裂痣的治療不僅需要遵守整形外科黑素細(xì)胞痣治療的一般原則，更需要滿足眼瞼外形和功能的特殊要求。每種治療方法各有其利弊，治療前必須充分考慮患者的年齡、性別、病變直徑和整個(gè)眼瞼的受累程度，除此之外，還應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人意愿綜合分析，為患者量身定制個(gè)性化的治療方案。可以選用以上的一種或多種方法聯(lián)合使用，必要時(shí)可以分期治療，以達(dá)到最好的美容效果。

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[收稿日期]2020-05-25

本文引用格式：張冬雪，劉國(guó)鋒.眼瞼分裂痣治療方法的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：166-169.