河北省醫保扶貧政策在深度貧困地區實施瓶頸研究

魏韜 琚理

摘 要：河北省醫療保障精準扶貧工作不斷取得新成效，然而在深度貧困地區的政策實施遇到了一些瓶頸。通過實地走訪保定市、承德市和張家口市深度貧困縣的貧困人口，特別是因病致貧的貧困人口，梳理總結產生瓶頸的原因，并提出解決問題的建議，即積極開展遠程診療活動，引導貧困群眾通過遠程診療途徑就醫;適當放寬條件，制定適合貧困人口的慢性病認證標準，讓慢性病認定條件、申報手續進一步簡化;繼續加強基層衛生機構建設;進一步加強醫療保障扶貧政策的宣傳。

關鍵詞：河北省;深度貧困地區;醫保扶貧政策;實施瓶頸

中圖分類號：F323.8 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）15-0104-03

2019年，河北省醫療保障精準扶貧工作取得新成效。全省投入財政專項扶貧資金124.6 億元，同比增長 26.1%。加大對深度貧困地區的扶持力度，省級安排 10個深度貧困縣扶貧專項資金10億元，合計下達十項財政支持政策資金143.2億元，同比增長22.9%，并分配政府債券 67.5 億元。省、市、縣三級醫保和扶貧部門信息實現共享和聯動，將232.5萬貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助“三重保障”覆蓋范圍，在市域范圍內實現“一站式”直接結算。截至2019年底，全省共認定慢性病患者43萬人，確保了應納盡納。

河北省壩上地區的康保、沽源、尚義、張北、豐寧、圍場及深山區的陽原、阜平、淶源、隆化等10個深度貧困縣為深度貧困地區。該地區集體經濟薄弱，人均可支配收入低，基礎設施和基本公共服務事業發展滯后。河北省深度貧困地區醫療資源薄弱，貧困人口的因病致貧率相對較高。深度貧困地區是脫貧攻堅的硬骨頭，也是脫貧攻堅決戰決勝的關鍵，本文以河北省深度貧困地區為研究對象，研究醫療保障扶貧政策在該地區的實施效果及存在的問題。

本研究旨在發現河北省醫療保障扶貧政策在深度貧困地區實施時存在的問題，筆者采用了簡單抽樣的方法，在河北省深度貧困地區中抽取樣本貧困村38個，其中，深度貧困村17個，一般貧困村21個;樣本貧困村所在鄉鎮20個;樣本貧困村所在縣6個。對樣本貧困村因病致貧的380戶建檔立卡貧困戶（均為因病致貧的貧困戶）進行了半結構化訪談，其中由于部分貧困戶表達不清，由駐村第一書記代答36戶。之所以選擇了半結構型的訪談方式，是因為半結構型訪談是介于結構性訪談和無結構性訪談之間的一種訪談形式，在半結構型訪談過程中，調查者在一定程度上可以對訪談的結構進行控制，同時鼓勵受訪者能夠積極參與其中，以期發現醫療保障扶貧工作中存在的問題和需要完善的制度。

經過實地入戶走訪，相關數據如下：戶數為12 706戶、人口數為36 105口人、建檔立卡貧困戶戶數6 077戶、建檔立卡貧困人口數17 479戶、因病致貧的建檔立卡貧困戶戶數2 213戶、因病致貧的建檔立卡貧困人口數6 161口人、低保戶戶數2 270戶、低保人口數3 068戶、五保戶戶數327戶、村內殘疾人人數1 515口人、村內2020年沒有交納城鄉居民基本醫療保險人口數139人、村內患有慢性病的貧困人口數1 918口人、村內患有慢性病村民沒有辦理慢性病證的貧困人口346口人。

通過以上數據可以看出以下關于本研究的幾個問題。

第一，因病致貧貧困人口占建檔立卡人口總數的35.25%，占比超過三成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區因病致貧比例較高，醫療保障扶貧任務艱巨。

第二，低保和五保人群占建檔立卡人口總數的19.42%，占比接近兩成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區兜底保障率并不高，全面解決“兩不愁、三保障”問題仍需要采取除兜底保障以外的各種方法，醫療保障扶貧就是其中之一。因此，醫療保障扶貧工作在脫貧攻堅任務中顯得尤為重要。

第三，貧困人口中的慢性病患者占因病致貧的建檔立卡人口的比例為31.13%，占比超過三成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區中因病致貧的慢性病患者比例較高，慢性病患者需要長期用藥治療，支出成本大且往往都喪失了勞動能力，收入水平低，這也是醫療保障扶貧工作的難點和重點。

第四，村內患有慢性病村民沒有辦理慢性病證的人口數占村內患有慢性病的人口數的比例為18.04%，占比接近兩成。由此可以看出，在河北省深度貧困地區有近兩成的慢性病患者由于政策限制等原因不能享受慢性病報銷政策，吃藥幾乎全部靠自費，支出壓力大。因此，這也是醫療保障扶貧工作需要探索解決的問題。

第五，樣本村內2020年沒有交納城鄉居民基本醫療保險人口數139人，平均每個樣本貧困村中有近4人沒有繳納城鄉居民基本醫療保險，當然這些人都是非建檔立卡貧困戶。由此可以看出，在河北省深度貧困地區中，少數農戶醫療保障意識不強，存在僥幸心理，一旦生病，由于沒有醫療保險，醫療支出全部自費，因病致貧的風險很大。

本研究通過分析樣本貧困村醫療保障扶貧相關數據，歸納了河北省醫療保障扶貧政策實施遇到的瓶頸，并從以下四個方面分別進行論述。

一、制約深度貧困地區醫療保障政策實施的瓶頸

（一）交通問題為醫療保障扶貧政策實施的第一道瓶頸

河北省深度貧困地區多處深山區，盡管近幾年按照國家脫貧標準，各村主路都得到了硬化，但是由于深度貧困村地處偏遠山區，交通不便利是這些地方的常態。在筆者走訪的38個貧困村中，距離鄉鎮衛生院最近的也有7公里，最遠的貧困村距離鄉鎮政府達30公里，而且多為盤山或是過梁路，距離本縣或市級公立醫院的路程則更遠。冬季大雪來臨后，出行更是問題。

醫療保障扶貧政策主要依靠鄉鎮、縣和市級公立醫院來實施，貧困村與這些醫療機構的距離就成了很多貧困家庭的就醫障礙。在筆者實地走訪入戶訪談過程中，幾乎所有受訪貧困人口都認為只要生活過得去，不會輕易去縣城或是市級醫院。門診特殊慢性病患者提出定點就醫醫院一般在市級或是縣級公立醫院，每半個月或一個月就要去醫院開一次藥，往返車費過百元，相當于一戶家庭一周的生活費，每次往返至少需要一整天的時間，很多慢性病患者感覺身體吃不消，他們有些人提出如果實在走不動了，兒女又不在身邊，就不去開藥了。

（二）慢性病認證標準為醫療保障扶貧政策實施的第二道瓶頸

門診慢性病申報一般需要提供縣級、縣以上醫療機構住院病歷及相關檢查檢驗材料，而且必須為門診特殊慢性病病種。在實地走訪過程中，很多貧困人口由于沒有縣或縣以上醫療機構住院病歷或是病種達不到慢性病標準，無法進行慢性病認定。深度貧困地區貧困人口多以家庭為單位進行農業生產，特別是養殖業，家畜離不開人照顧，很多貧困人口如果生了病能從本地買藥維持就不會去縣或市醫院就診，因此有病歷的貧困人口比例非常低。再者，例如貧困人口得了高血壓，由于沒有達到三級，糖尿病沒有合并嚴重并發癥就不能構成慢性病病種。在筆者走訪的貧困村中，平均因病致貧率達到近40%，而貧困慢性病認定人口占建檔立卡人口的比例低之又低。

（三）鄉鎮衛生院的診療水平是醫療保障扶貧政策實施的第三道瓶頸

在受訪的貧困群眾中，幾乎全部都認為鄉鎮衛生院診療水平不行，不愿意去衛生院就診，特別是遠離縣城的鄉鎮衛生院醫療水平更是不盡如人意。這種環境使得很多“名醫診所”在貧困地區很盛行，他們多有自己的“江湖處方”，引得很多貧困人口找他們尋醫問診。單就費用來說都不便宜，小藥方每個療程動輒上千元，而且都不在醫療保障扶貧政策支持范圍內，沒有質量保證，幾個療程下來藥費四五千元。而2019年河北省貧困人口的脫貧標準為人均年收入達到3 600元，單這一項支出就為脫貧設置了巨大障礙。因此，鄉鎮衛生院的診療水平是影響醫療保障扶貧政策實施的因素之一。

（四）公立醫院院前急診費用高及床位不足是醫療保障扶貧政策實施的第四道瓶頸

筆者走訪因病致貧家庭得到的幾乎全部反饋都認為去縣城住院床位不好找，而院前急診費用又不在住院報銷范圍內，特別是心腦血管患者最擔心的就是病情嚴重后的住院院前急救費用高、床位緊張問題。筆者走訪了一名曾突發腦梗的貧困群眾，他拿著住院收據說，治得及時，后遺癥不明顯，但是在全部的3萬元的花費中，院前急診費用達到8 000元，這部分費用不在報銷范圍內，患者只能自費。如此一來，便加重了貧困人口的就醫負擔，同時造成了很多貧困人口去市、縣級醫院住院就醫的恐懼。因此，由于擔心院前急診費用高并且床位緊張，很多貧困家庭不愿意到公立醫院看病，這就使得貧困人口很難享受到醫療保障扶貧政策。

二、打破深度貧困地區醫療保障扶貧政策實施瓶頸的建議

（一）積極開展遠程診療活動

可探索打造一支專家團隊，選取副高以上醫師組成遠程醫療專家服務團隊，通過鄉鎮衛生院、村衛生室開展遠程會診，讓群眾在家門口就能享受到醫療專家的服務。這樣在一定程度上就可以減輕貧困群眾就醫路途負擔，同時能夠盡量減免遠程會診費用或者將遠程醫療服務費用納入基本醫療保險報銷范圍，貧困患者可按常規醫療服務項目報銷遠程會診、遠程診斷等費用，引導貧困群眾通過遠程診療途徑就醫。

（二）適當放寬條件，制定適合貧困人口的慢性病認證標準

建議適當放寬農村建檔立卡貧困人口慢性病認定標準，讓慢性病認定條件、申報手續進一步簡化，開辟貧困人口辦理慢性病證綠色通道，加快辦理流程。同時，適當增加貧困人口慢性病取藥量以減少取藥次數。統籌各方力量關注因病致貧貧困人口用藥及健康狀況，豐富各村因病致貧臺賬。比如，將他們每年的用藥支出、取藥來源及看病次數等內容統計在臺賬內，形成大數據，最終將臺賬數據進行匯總，并以各種合理途徑匯報給省、市政府相關部門，為政府下一步優化醫療保障扶貧政策提供支持。

（三）繼續加強基層衛生機構建設

建議深度貧困地區市、縣政府要針對鄉鎮衛生院制定相應的用人機制，以解決基層衛技人員缺乏的問題，適當提高鄉鎮衛生院人員配備標準。建立有效的人才激勵機制，重點解決農村衛生人員待遇低的問題，盡快將醫學類大、中專畢業生充實到鄉鎮衛生院，積極引導具有執業資格的醫師到基層工作。加強鄉村醫生急診急救、合理用藥、內兒科等的培訓工作，提高農村衛技人員的素質和水平，同時下派有經驗的執業醫師對口支援鄉鎮衛生院。通過建強基層衛生機構，增強為貧困人群就醫的服務能力。

（四）進一步加強醫療保障扶貧政策的宣傳

發動各級力量，特別是醫療保障部門的負責人一定要主動作為、靠前服務，積極解讀和宣講醫療保障惠民及醫療保障扶貧政策。向駐村工作隊、村兩委班子及村醫講解貧困人口的住院繳費標準、轉院辦理、報銷比例、建檔立卡貧困戶診療住院及新生兒參保等方面的惠民政策以幫助二次宣傳，擴大宣傳面，讓醫療保障惠民和醫療保障扶貧政策入心入腦，惠及民心，合理引導貧困群眾去正規醫院就醫，同時各級基層干部要勇于與不法行醫分子做斗爭，阻止其禍害群眾。

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Hebei Provinces Health Insurance Poverty Alleviation Policy in the Deep Poverty-Stricken

Areas to Implement Bottleneck Research

WEI Tao，JU Li

（North China University of Science and Technology Hospital，Tangshan 063015，China）

Abstract：Hebei Provinces medical security precision poverty alleviation work has been achieving new results，however，in the deep poverty-stricken areas of the implementation of policies encountered some bottlenecks，this study through field visits to Baoding City，Chengde City and Zhangjiakou City，the poor people in the deep poverty-stricken counties，especially those living in poverty due to illness，comb and summarize the causes of bottlenecks，and try to give advice to solve the problem，including：actively carry out remote diagnosis and treatment activities，guide the poor people through remote diagnosis and treatment;We will formulate standards for the certification of chronic diseases suitable for the poor，further simplify the conditions for the identification and declaration of chronic diseases，continue to strengthen the construction of primary health institutions，and further strengthen the publicity of poverty alleviation policies for medical security.

Key words：Hebei Province;deep poverty-stricken areas;medical insurance poverty aueviation policy;lmplementation bottleneck

收稿日期：2020-09-18

基金項目：2020年度河北省人力資源和社會保障研究課題（JRS-2020-2009）

作者簡介：魏韜（1981-），男，河北灤州人，會計師，碩士，從事醫院財務管理、精準扶貧研究;琚理（1987-），女，山東濰坊人，經濟師，碩士，從事醫保管理、物價管理研究。