從新冠疫情看社會辦醫的障礙與對策研究

侯玉芬 童靖壹

摘 要：目前，我國社會辦醫處于政策利好的環境中，多項政策文件的出臺使非公立醫療機構取得了長足的發展，但受到政策“玻璃門”、監管不完善、規劃缺乏前瞻性等障礙的影響，社會辦醫出現亂象難治理、競爭機制缺位、信譽普遍偏低等問題。通過對國外典型案例的深入研究，立足中國國情，提出具有中國特色的符合中國國情的對策建議。

關鍵詞：社會辦醫;障礙;對策

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）15-0140-03

引言

2019年國家衛生健康委、國家發展改革委等10個部門聯合印發《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，進一步助力社會辦醫健康發展。2020年新冠肺炎疫情爆發后，進一步暴露出基層公共衛生服務應對突發公共安全事件的能力不足，急需后期改進和進一步變革。在政策利好的形勢下，社會資本辦醫應抓住此次機遇，從以個體發展為特征的社會辦醫1.0階段，逐步進入更為成熟的2.0階段。但與此同時，正在開展的社會辦醫也呈現出一系列問題，例如高端醫療衛生人才缺乏、政策無法“落地”、缺乏配套政策、監管機制不到位等。通過查閱相關資料可以看出，西方發達國家對社會辦醫實踐深刻。因此，本研究通過英國和新加坡典型案例的比較研究，針對政策落實、市場發育、醫院自身等問題提出相應的對策建議。受多種外部要素的影響，市場失靈現象或政府失敗現象很可能會出現在醫療衛生服務市場。為有效避免市場失靈和政府失敗，我國開展醫療體制改革，并將發展社會辦醫作為其重要內容。同時，研究社會辦醫也對推進政府失敗理論和市場失靈理論具有積極作用。

一、國外發展社會辦醫的典型案例分析

（一）英國：全民福利醫療運行機制和私人融資倡議

英國實施全民福利醫療運行體制，公立醫療機構醫療消費份額達到了80%以上，其系統服務處于主導地位。隨后，英國進行公立醫院改革，將委托代理理論運用到公立醫院改革中，將醫院管理權委托給公司或個人，從而在公立醫療衛生市場引入競爭機制。英國是最早實行PPP模式的國家之一，私人融資倡議（PFI）是指由政府同私立機構簽訂合同，市場投資人投資設計—建設—融資—運營—維護醫療機構，一般在15—30年內，私人投資方擁有醫院建筑物產權，且在此期間，政府定期支付相應費用。此外，政府管理部門促進扶持政策的制定和實施，給予這些醫療機構稅收的減免;如果公立醫療機構的病人被接收，NHS基金也將支付所有的資金。而這些均是為了進一步促進這些醫療機構的發展繁榮。同時，政府在不對私立醫院進行管理的時候，支持私立醫院進行自主經營，通過考察私立醫院的實際情況以及實際需要制定和實施收費標準，允許公、私立醫院采用相同的醫保支付政策，而且還支持公立醫療機構的醫師到私立醫療機構進行兼職工作。

（二）新加坡：公、私醫院雙軌并立和集團化改革

新加坡醫療系統同時發展政府提供的公共醫療和開業醫師提供的私營醫療，形成公、私雙軌并舉。醫療服務在新加坡分工明確，私立醫院和公立醫院分別承擔80%的初級衛生保健和醫院服務。從1985年起，新加坡政府深化醫療機構改革，將衛生部直管的公立醫院進行重組，調整為醫療衛生服務公司，獨立核算，自主經營。此項改革不僅改變了新加坡的醫療衛生體制，而且利益相關者的職能和責任也發生了相應的改變。除此之外，政府還要制定政策和規劃引導醫院，使其承擔起相應的社會責任，保持公益性。此次改革政府“有收有放”，既將補貼與工資等問題的管理權下放給醫院，又將醫藥價格和醫療服務價格等問題的調整權把握在自己手中，醫院若要進行調整也要申請政府的批準。“一放一收”的改革使重組后的醫療機構同時擁有經營自主權和社會公益性。1999年新加坡衛生部為避免浪費醫療衛生資源，整合住院與非住院護理設施，進行公立醫院集團化的改革，成立新加坡保健服務集團（SHS）和國立保健集團（NHG）。采用公、私立醫院雙向轉診的運作模式，使醫院集團的優勢互補與醫療機構的有效服務能夠醫療服務容量達到“帕累托最優”，防止醫療機構“供過于求”、重復建設。

二、發展社會辦醫的障礙

（一）政策不到位，頻遇“玻璃門”

國家出臺了大量扶持社會辦醫的政策，但由于沒有引起各級地方政府和有關部門的足夠重視，政策和規定難以落地，外加政策實施時出現各種實施偏差，使社會舉辦醫療機構頻遇“玻璃門”，主要表現在：一是土地扶持政策落實困難。城市中人口密集區所擁有醫療機構絕大部分是公立醫院，土地資源上公立醫院占據絕對優勢，而在人口稀疏區的非公立醫療機構發展困難，且城市土地資源競爭激烈，想通過政府劃撥、出讓租賃的形式取得土地使用權障礙重重，即使想要通過“招標、掛牌、拍賣”的形式獲得土地使用權，支付價格也遠超民營醫院的正常營利能力[1]。二是現行醫保定點政策對待不一。與申請醫保定點資格無運營年限的公立醫院相比，民營醫院申請頗受限制，需具備正式運營兩年的條件后申請。在醫院發展初期，民營醫院無法享受與公立醫院醫保定點資格申報同等待遇，這就增加了民營醫院的運營壓力，使其在基礎醫療衛生服務市場的競爭力不足，后繼發展乏力[2]。

（二）市場發育遲緩，競爭機制缺位

在國家多次強調以及屢發政策給予扶持后，我國醫療衛生服務市場逐漸起步并略成氣候，但仍存在發育程度低且畸形的問題。例如，在醫療服務市場中缺乏優勝劣汰的競爭機制，“只進不出”的衛生服務市場使公立醫院“壟斷”市場，缺乏危機意識和發展動力，而即使他們低效率運作，仍能持續生存下去，造成“X低效率”。這一方面不利于發揮市場經濟的功能和作用，無法合理配置醫療衛生資源，另一方面也使大中型公立醫院由于缺乏動力以至于發展難以為繼。雖然我國逐步放開了社會辦醫的諸多限制，但是民營醫院的發展卻始終徘徊不前。探究其原因，民營醫院得到我國政策支持的時日不長，且我國出于各方面的考量，未能放開對社會辦醫的全部限制，對民營醫院仍設置各種市場準入或退出等障礙，從而限制社會辦醫，在新的多元化的社會辦醫格局尚未形成之時，舊的利益格局出于慣性仍然影響著人們的選擇。

（三）經營現象突出，信譽普遍較低

公立醫院的政府舉辦所帶來的“象征性”、非營利公益性與“以公立醫療機構為主導”的發展模式，在增加人們對到公立醫院求醫的心理依賴的同時，強化了對其醫療效果的盲從信任。與此同時，部分民營醫院忽視醫院本身應該具備的社會責任，使擁有“經濟人”本質的醫務人員同樣忽略醫療機構的基本公益屬性和社會屬性，過度追求經濟利益和強調資本利潤最大化，而為金錢拋棄安全和道德的代價是犧牲醫院的長遠利益，反而使醫院發展步履維艱直至步入困境，最終使社會辦醫面臨進退維谷的局面。此外，社會資本投資舉辦的醫療機構多采用家族式經營方式或粗放型經營方式，且投資者出錢卻無法出“智”的現象，使得社會辦醫后繼無力，還有部分投資者為辦企業把醫療衛生服務視為一般商品和快銷品、把病患視為“一次性”消費者，因此一些民營醫院違規經營現象較為突出，例如拍攝虛假廣告、過度醫療、雇用“醫托”等，這不僅引起了合法經營者的極度不滿，嚴重抹黑了民營醫院的形象，扭曲了民營醫院正常的“價值觀”，而且對民營醫院的長期經營和進一步發展造成沖擊和影響，加大了民營醫院的經營風險和經營壓力[3]。

三、發展社會辦醫的對策

（一）規范醫療市場秩序，完善醫院補償機制

針對目前的障礙，醫療衛生服務領域亟待引入“新鮮血液”，引入市場競爭機制。而對于缺乏規范、監管不力和政策落實不到位等問題，政府則需要進行自身的變動和改革，從而推動社會辦醫走向規模化、秩序化、合法化。一是建立公平的競爭秩序，完善市場準入機制和退出機制。選擇實力雄厚的、有質量的社會資本進入醫療服務市場，鼓勵和支持上市實體建設醫療機構，學習借鑒先進的管理經驗和理念。建議建立規范的社會辦醫退出機制。二是規范市場秩序，明確并細化非營利性醫療機構的認定標準和核定程序。嚴格審查公司財產權分配、工人福利支出、多余資產處理等方面，在加強資格審核的基礎上，將非營利醫院免稅資格核定標準和程序、規制措施、免稅收入范圍等進一步細化。三是建立健全法律體系。首先要在法律層面上明確社會辦醫的定位和地位，建議應盡快建立健全有關社會辦醫的法律法規，明確規定非營利性醫院的產權歸屬、經營管理、申請破產等問題;出臺涉及非營利性醫院功能定位和社會辦醫的基本政策，彌補如今政策的空白區域，努力使社會辦醫有章可循、有據可查、有法可依、有法必依。

（二）深化醫院制度改革，探索符合市場經濟的醫院制度

監督制衡不同醫療機構經營者，科學有效地提高公司決策水平是公司治理機制的主要作用，其不僅為社會辦醫奠定理論基礎，也維護了利害相關者的利益。一是深化人事制度改革。根據“充分、科學、合理、有效”的原則，由醫院自主選聘醫務人員以及支付薪酬，并以專業素養、工作績效和醫品醫德為主要評價標準，逐步改進醫務人員職稱評定體制。為將“單位人”轉變為“社會人”，需建立或疏通醫療衛生人才流動渠道[4]。大力實施人才開發戰略，培養一批素質較高、結構合理、能力突出的高端醫學衛生人才。二是推進分配制度改革。完善工資分配制度。圍繞崗位工資這個中心，探索和改革符合醫療機構特點的多元化工資分配制度，實行因崗設酬或崗位績效工資。此外，在工資制度中引入市場競爭，發揮工資分配政策的導向機制，合理拉開不同職位、級別醫務人員的薪酬差距，發揮激勵作用，例如可以提高醫務人員骨干的各項待遇。

（三）堅持治病救人原則，使醫院積極主動體現公益性

與其他行業不同，醫療衛生行業的公益性特征顯著。此特征決定了社會辦醫必須在堅持治病救人原則的前提下，方可進行下一步的發展。可以從以下幾個方面著手：一是加強醫院職業道德建設。以規章促道德，以道德立規章。通過嚴格而有效的規章制度來提高醫院職業道德，對違反職業道德規定的醫務人員予以嚴懲，例如給予撤職、開除或降級等處分。重視教育培訓，不僅要加強專業醫療知識和業務培訓，還要開展醫院職業道德培訓，提高員工的職業道德素質和業務素質。二是打造誠信品牌，做好品牌建設。社會辦醫要抹去“負面形象”，需全面提升管理服務水平，正醫德，樹醫風，這不僅需要全體醫務人員自我約束，還依靠第三方對醫院的監管。努力使醫療行業不偏離公益性，把公益性建設作為品牌建設的基礎工作來抓，以價格和服務優勢贏得市場[5]。

（四）推進醫師多點執業，培育醫療人才流動市場

縱觀2020年新冠肺炎疫情，醫療資源和結構矛盾突出，多省齊心協力，派遣醫療隊助力武漢。由此可見，推進醫師多點執業，創造醫療人才流動市場意義重大，同時這就首先需要醫院促進醫師多點執業政策落地。因此建議，一是將醫師多點執業的政策進一步具體化，明確醫生多個執業點的“主次”權、責、利關系，例如簽訂相關合同固定關系。二是對多點執業的醫生進行定期考核。公立醫院認為醫師多點執業會減少第一執業點的工作時間，導致原單位醫療質量下降，所以多點執業政策實施受阻。建議學習英國規定好對工作時間分配，可讓醫生在完成原單位工作任務的之后自由支配額外時間。三是完善醫師多點執業的保險制度。由于我國尚未有法律政策明確規定醫療風險的責任問題，為了規避風險或逃避責任，公立醫院不免左右搖擺、保留觀望。因此，我國可以逐步建立完善的社會保障制度，建立社會醫療風險保險或商業醫療風險保險，充分發揮保險的互濟互助作用，分擔醫療風險責任。

參考文獻：

[1] ?錢穩吉，黃葭燕，周萍.新醫改背景下浙江省社會辦醫發展狀況研究[J].衛生事業管理，2018，（3）：10-11.

[2] ?袁素唯，余曄，馬進，等.新形式下對我國推行社會辦醫的思考[J].中國醫院管理，2014，（2）：1-3.

[3] ?蘇浩然.中國社會資本辦醫的現狀、困境及對策分析[J].廣東蠶業，2017，（2）：96-97.

[4] ?郭業勤，鄭寧，黃海紅.公私合作制度對我國發展社會辦醫的啟示[J].解放軍醫院管理雜志，2017，（24）.

[5] ?惠文，吳華章.加快完善我國社會資本辦醫的基本策略研究[J].中國醫院管理，2014，（2）：4.

Research on Obstacles and Countermeasures of Social Management

of Medical Services from the Perspective of New Coronary

HOU Yu-fen，TONG Jing-yi

（School of politics and public management，Suzhou University，Suzhou 215000，China）

Abstract：At present，my countrys social medical services are in a favorable environment with favorable policies.The release of a number of policy documents has enabled non-public medical institutions to achieve considerable development and progress.However，they are subject to obstacles such as policy“glass doors”，imperfect supervision，and lack of forward-looking planning.The impact of this has caused problems such as chaos and difficulty in managing medical services in the society，lack of competition mechanisms，and generally low reputation.Through the in-depth study of typical foreign cases，this research is based on Chinas national conditions，find countermeasures and suggestions with Chinese characteristics that suit Chinas national conditions.

Key words：social capital to run medical services;obstacles;countermeasures

收稿日期：2020-09-07

作者簡介：侯玉芬（1996-），女，山東濟寧人，碩士研究生，從事衛生行政管理研究;童靖壹（1996-），男，江蘇宿遷人，碩士研究生，從事地方政府治理研究。