虛擬仿真內鏡聯合CBL教學在ERCP培訓中的作用評價

米琛　厲英超　王云　許君望

[摘 要] 為了探索虛擬仿真內鏡聯合CBL教學在ERCP規范化培訓中的應用及效果評價。選取2018年9月—2019年12月在我院肝膽病院ERCP培訓基地進修的ERCP醫師40人為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，實驗組采取CBL+虛擬內鏡教學，對照組采用CBL教學。結果表明：實驗組學員在提高學習興趣、學習效率、并發癥處理尤其是手術操作能力、團隊協作方面等方面，優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;在影像學讀片能力、術中應變能力、醫患溝通能力方面差異無統計學意義。因此，虛擬仿真內鏡聯合CBL教學在ERCP規范化培訓中有助于提升學員的臨床思維及學習曲線，協助學員更快更好地掌握ERCP技術。

[關鍵詞] 虛擬仿真內鏡;CBL教學;內鏡逆行胰膽管造影;規范化培訓

[基金項目] 2016年度陜西省社會發展科技攻關項目“miRNA-155在闌尾炎及腸道免疫調節中的作用研究”（2016SF-117）

[作者簡介] 米 ?。?983—），女，陜西西安人，醫學碩士，西安交通大學第一附屬醫院消化內科主治醫師，講師，主要從事各種消化道疾病尤其膽胰疾病的內鏡下治療及炎癥性腸病的診治研究;厲英超（1974—）女，陜西西安人，醫學博士，西安交通大學第一附屬醫院消化內科主任醫師，科室副主任，教授，主要從事內鏡下膽胰疾病及炎癥性腸病的診治研究;王 云（1981—）女，陜西西安人，醫學博士，西安交通大學第一附屬醫院消化內科副主任醫師，主要從事內鏡下膽胰疾病的診治研究。

[中圖分類號] R4;G648.9? ?[文獻標識碼] A? [文章編號] 1674-9324（2021）16-0025-04? ?[收稿日期] 2021-02-05

ERCP（經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影）技術是胃腸內鏡中對操作者要求最高的技術之一，誕生于20世紀60年代，最初的插管成功率只有25%，但開啟了膽胰系統疾病治療的新領域，從最初的膽胰管造影，到后來在十二指腸乳頭肌切開基礎上的膽胰管取石、膽胰管支架置入引流、膽胰管良惡性狹窄的處理，目前結合膽道子母鏡及超聲內鏡可為更多的膽胰系統疾病患者開創治療條件，解除痛苦[1]。但由于ERCP操作難度高、風險大，操作者的準入和培訓一直是關乎操作醫師成長的重點焦點，傳統模式例如“觀摩教學”“師帶徒”，在手術過程中邊學邊做，操作過程沒有統一的規范和標準，千人千樣，不利于操作及手術技術的推廣與質控，也可能給臨床醫療埋下風險與隱患。

我院肝膽病院ERCP培訓基地結合進修學員個人情況，采用虛擬仿真內鏡與CBL相結合的教學模式，能在理論學習的基礎上不斷強化ERCP手術技術的“高、精、尖”，并充分調動學員的操作積極性，CBL教學針對典型病例幫助學員更快吸收理論內容與技術要點，虛擬仿真內鏡則可在理論基礎上強化操作步驟及要點、難點，提升學員的內鏡手術操作的經驗。對學員理論與實踐能力的雙重提高更為有益[2]。

一、對象與方法

（一）研究對象

選取2018年9月—2019年12月在我院肝膽病院ERCP培訓基地進修的ERCP醫師40人，年齡26～41歲，平均年齡35.5歲，男32人，女8人;包括住院醫師8名，主治醫師28名，副主任醫師4名，均單獨操作胃鏡超過3000例。學員70%來自二甲醫院，30%來自三甲醫院。學員均被告知本研究的方法、目的及意義，學員自愿參與本研究。

（二）研究方法

將入選者隨機分為參與CBL+虛擬內鏡培訓組（A組）和參與CBL培訓組（B組）兩組學員在性別、年齡、所屬醫院級別方面均無統計學差異。研究時間均以6個月為限。

（三）評價標準

獨立完成操作是指內鏡醫師能夠獨立完成整個十二指腸鏡操作，順利找到十二指腸大乳頭，做好插管準備，指導教師在旁全程監督，無或僅需指導教師進行口頭指導，無須手把手指導。如教師口頭指導無效并需手把手指導，則認為不能獨立完成操作。十二指腸鏡完成時間是指從十二指腸鏡進入食管至十二指腸乳頭充分暴露所需的時間[3]。

（四）教學實施

A組及B組學員均于第一周內進行十二指腸鏡操作方法的培訓。第2周起A組在PBL教學完成后接受虛擬內鏡培訓，虛擬內鏡培訓均采用Simbionix公司的GI-BRONCH Menter模擬器。每人每天至少完成1次模擬內鏡操作，同時紀錄模擬內鏡的培訓天數;B組在CBL培訓后接受ERCP視頻教學。4周后兩組進行實踐操作，如可達到連續5次并能夠在15分鐘內獨立完成十二指腸鏡操作視為合格。

（五）統計學方法

使用SPSS22.0統計軟件。計數資料采用卡方檢驗。計量資料數據以均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）兩組學員培訓前后操作能力考核結果

兩組學員培訓前專業理論成績及胃鏡操作成績差別無統計學意義，培訓結束時專業理論成績及技能操作成績比較，理論成績無統計學差別，操作技能成績比較差異有統計學意義（P<0.05），實驗組成績優于對照組，具體結果見表1。

（二）兩組學員培訓問卷調查結果

共發放調查問卷40份，收回有效問卷40份，有效問卷回收率100%。結果顯示，A組學員對該組教學模式的滿意度達94.29%。在提高學習興趣、學習效率、并發癥處理尤其是手術操作能力、團隊協作方面等方面，A組優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;在影像學讀片能力、術中應變能力、醫患溝通能力方面差異無統計學意義。具體結果見表2。

三、討論

（一）仿真內鏡教學法在ERCP規范法培訓教學實踐中的優缺點

虛擬仿真教學法在實踐性很強的臨床醫學專業中有著舉足輕重的作用，內鏡及鏡下手術一直是臨床醫學實驗教學的難點，ERCP作為微創手術中的高精尖技術，更是讓學員感覺上手慢、掌握慢，培訓周期延長，專業基地培訓后回到本單位不能順利地獨立開展手術治療;另外學員在患者身上的長時間操作增加了患者的手術風險和痛苦[4]。虛擬仿真內鏡教學及手術平臺能有效地解決這些難題，并對學員進行全方位的訓練，提高十二指腸乳頭周邊環境的方向認知能力和操作中眼手協調能力，規范有序的練習即可提高學員手術操作的質量和效率，更好地掌握ERCP手術的流程及步驟，從經口下鏡的手法到尋找十二指腸乳頭，到調整十二指腸鏡操作部大小旋鈕配合插管十二指腸乳頭，到手術過程中的重點、難點及術后的處理，熟練操作虛擬仿真十二指腸鏡的學員在實際操作中明顯更有自信，手術操作步驟更加流暢，簡單的膽總管結石取石過程：插管、造影、乳頭切開、單道開口擴張、取石、鼻膽管置入引流，一氣呵成。明顯提高了學員的操作技能和學習曲線，加快了對ERCP技術的掌握[5]。但在提供學習便利的同時，也要考慮到仿真內鏡與患者真實的解剖結構及手術環境存在一定的差異，在模擬器練習的初期如果稍不注意可能會使學員養成操作動作粗糙的不良習慣，后期在患者ERCP操作時遇到與模擬環境不同的乳頭解剖結構或由于患者腸蠕動過快，長時間插管失敗后造成乳頭水腫、出血等影響手術視野的情況，學員則容易出現膽怯、慌張與挫敗感，不能完整地完成手術[6]。帶教老師一定全程跟蹤示教，放手不放眼，適時鼓勵學員演練操作要點，對于不能完成手術的學員帶教老師要及時接替手術操作。

（二）CBL教學模式有效提高學員ERCP手術操作能力

CBL教學是以典型案例為基礎的教學方法，通過ERCP技術相關臨床典型案例的臨床表現，實驗室檢查、影像學檢查等進行深入的分析討論，使理論知識結合實際病例更具體、形象[7]。ERCP手術操作，要求學員從臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查的分析討論中，充分了解該項手術的適應癥、禁忌癥，手術流程、操作規范及術中可能出現的并發癥處理及術后護理，制定個體化的手術治療方案，學員對于典型案例的資料收集及歸納總結非常重要，在匯報病例的準備過程中求知欲及參與感非常強，個別學員陪同患者做磁共振水成像（MRCP），與影像科醫師一起閱片，力求術前磁共振與術中造影所見匹配，縮短了手術時間。對典型病例的步驟牢記于心，形成自己的ERCP手術知識體系，在積攢了一定的典型病例治療例數后，對ERCP技術才能做到活學活用。

（三）虛擬仿真內鏡結合CBL教學模式有效提高學員的臨床思維及操作能力

虛擬仿真內鏡在ERCP操作技術訓練的初期能很快地使學員適應十二指腸鏡（側視鏡）的操作視野、操作步驟、操作要點等，對熟悉手術操作環境和流程有不可替代的作用，部分學員在手術步驟分階段加強訓練后，明顯感覺上手快，自信心足，使用體驗高[8]。仿真內鏡模擬練習的同時通過CBL教學對ERCP技術能解決的典型病例的手術步驟及要點的不斷強化，使學員更容易理解手術的步驟與處理細節及手術治療想要達到的效果，對典型病例手術的步驟、并發癥及術后處理銘記于心，更有利于在培訓結束回歸當地臨床工作后，結合自身的學習體會，遇突發病例能處變不驚[9，10 ]。本研究培訓結束的調查問卷顯示，實驗組學員的臨床思維能力和并發癥處理能力得到了較大的提升，學習興趣、學習效率、實際操作技術和滿意度測評明顯優于對照組學員。

參考文獻

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[2]任貴，陶芹，王向平，等.進修學員ERCP規范化培訓的效果研究[J].重慶醫學，2020，49（23）：4041-4044.

[3]Bell Patrick， McKeown Pascal. Enhancing Feedback On Case Reports To Third Year Medical Students On Clinical Attachment[J].The Ulster medical journal，2017，86（1）：36-41.

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[5]史海濤，劉娜，趙菊輝，等.消化內鏡培訓的現狀及虛擬現實內鏡模擬器的應用[J].醫學教育研究與實踐，2018，2（26）：358-361.

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[10]嚴曉南，王東，李兆申.新經自然腔道內鏡手術技術培訓及操作平臺的發展現狀[J].中華消化內鏡雜志，2017，34

（11）：827-830.

Evaluation of the Role of Virtual Simulation Endoscopy Combined with CBL Teaching in ERCP Training

MI Chen， LI Ying-chao， WANG Yun， XU Jun-wang

（Department of Gastroenterology of the First Affiliated Hospital， Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710061， China）

Abstract： To explore the application and effect evaluation of virtual simulation endoscopy combined with CBL teaching in ERCP standardized training. 40 ERCP physicians who were enrolled in ERCP training base of the Hepatobiliary Department of our hospital from September 2018 to December 2019 were selected as research subjects and were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was taught with CBL teaching combined with virtual simulation endoscopy teaching， while the control group was taught with CBL. The results showed that the experimental group was better than the control group in terms of improving learning interest， learning efficiency， complication management， especially surgical operation ability and teamwork， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistical significance in imaging reading ability， intraoperative strain ability and doctor-patient communication ability. Therefore， virtual simulation endoscopy combined with CBL teaching can help students improve their clinical thinking and learning curve in the standardized training of ERCP， and help students master ERCP technology faster and better.

Key words： virtual simulation endoscopy; CBL teaching; ERCP; standardized training