早期內鏡治療重癥急性胰腺炎并發腹腔內高壓腹腔間隔室綜合征的效果研究

王萬里，馬 幸

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）一旦發作，起病急、病情重，同時合并多種并發癥且癥狀嚴重，約一半的患者會并發腹腔內高壓（IAH），約18%-30%患者會并發腹腔間隔室綜合征（ACS），SAP合并ACS患者的死亡率高達50%-70%[1]。對SAP合并IAH、ACS患者及早診斷和治療對SAP患者改善病情和預后尤為重要。有文獻[2-4]報道SAP治療多為有創治療，治療方式為開腹手術或者硬式腹腔鏡手術，療效不確切，患者不易接受。本文選取實施軟式內鏡下腹腔灌洗腹膜透析對SAP合并IAH/ACS患者40例，獲得較好效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月本院收治的40例SAP并發IAH/ACS患者作為研究對象，SAP診斷和分期符合我國制定的診斷標準[5]，合并IAH/ACS診斷分級標準符合國際腹腔間隔室綜合征協會（WSACS）診斷標準[6]。40例患者中男性25例，女性15例；年齡41-62歲，平均年齡（51.23±7.52）歲。納入標準：①所有患者符合上述診斷標準；②所有患者均知情同意，并在本院倫理委員會獲得批準。排除標準：合并嚴重心、腦、肝、腎功能不全者。患者術前術后等臨床資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者在內科傳統治療方案的基礎上施行軟式內鏡下腹腔灌洗腹膜透析治療，具體方法如下：患者采取平臥位，進行心電監護和吸氧，給予靜脈基礎麻醉后，施行常規消毒、鋪巾及局麻，于臍部取約1 cm長的切口進氣腹針，建立CO2氣腹。將初始針、導絲進入，順沿導絲采取擴張探條使其逐級鈍性擴張后將Trocar置入，通過Trocar使軟式內鏡進入腹腔內，盡量將腹腔積液吸凈，對腹腔進行觀察，針對發生小網膜囊局部積液患者取胃結腸韌帶予以切口：通過胃鏡于左上腹置入1根灌洗管，于盆腔置入1根引流管。采取持續灌洗透析方式，腹膜透析液常規采取濃度為1.5%的葡萄糖乳酸鈉，如果IAP顯著升高、入量超過出量時可交替使用濃度為4.25%的葡萄糖乳酸鈉。輸入速度控制：第1 d：1000 mL/h，第2 d和3 d：500 mL/h，第4-7 d：250 mL/h；并于患者病情緩解、引流液澄清及常規生化和淀粉酶檢測恢復正常后灌洗停止。

1.3 觀察指標 記錄并比較患者治療前和治療后7 d的IAP、腹膜刺激征評分、腸鳴音恢復情況、APACHE-Ⅱ；同時采取ELISA檢測并比較患者治療前和治療后7 d的血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量。記錄并統計患者的住院時間及預后情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS22.0軟件統計處理分析文中數據，文中數據均進行正態性檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前術后不同時間段比較進行獨立樣本t檢驗；P＜0.05代表具有統計學差異。

2 結果

2.1 患者治療前后恢復情況比較 納入研究的40例患者中有37例（92.50%）痊愈，3例（7.50%）于治療7 d后因發生胰腺壞死及感染轉入外科進行治療，平均住院時間（15.67±5.44）d。7 d治療后患者的IAP、腹膜刺激征和APACHE-Ⅱ評分均明顯低于治療前，7 d治療后患者的腸鳴音次數明顯高于治療前，各指標治療前后經比較有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后恢復情況比較［n=40，（±s）］

表1 患者治療前后恢復情況比較［n=40，（±s）］

組 別治療前治療后t P IAP/cmH2O 21.52±7.87 8.32±2.58 10.080 0.000腹膜刺激征評分（分）5.43±0.51 1.52±0.67 32.332 0.000腸鳴音(次/min)1.24±0.89 4.71±0.62 20.233 0.000 APACHE-Ⅱ評分/分11.14±2.88 4.11±2.19 12.289 0.000

2.2 患者治療前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比較 7 d治療后患者的血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量均明顯低于治療前，各指標治療前后經比較有統計學差異（P均＜0.05）。見表2。

表2 患者治療前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比較［n=40，（±s）］

表2 患者治療前后血清和腹水中的TNF-α、IL-6及腹水中淀粉酶的含量比較［n=40，（±s）］

組 別血清腹水治療前治療后t P TNF-α(pg/mL)52.24±12.98 20.76±5.74 14.032 0.000 IL-6(pg/mL)94.25±23.02 35.45±9.95 14.829 0.000 TNF-α(pg/mL)168.32±55.78 29.82±12.85 15.303 0.000 IL-6(pg/mL)598.38±161.44 51.69±39.58 20.801 0.000淀粉酶(pg/mL)1602.62±894.11 22.74±15.54 11.174 0.000

3 討論

SAP患者易并發一種或多種并發癥，比較特殊的并發癥是IAH/ACS，其發病急、情況復雜、死亡率高，臨床上不易發現[7]。對于SAP合并IAH/ACS患者的治療，若非手術治療無效及持續性IAP＞25 mmHg并對生命產生威脅時考慮行開腹減壓術[8-9]。有研究[10]顯示，隨著病情進展加重，SAP患者的IAP值呈上升趨勢，而IAP值在升高后反過來導致病情嚴重惡化，及早干預治療利于患者恢復及預后，在病情加重惡化前有約6 h的治療緩沖時間窗。

對SAP合并IAH/ACS患者的早期治療，主要原理是使全身炎癥反應阻斷、使PAAF引流、使腹腔內壓力下降、使臟器功能損害降低及使胃腸動力恢復。本研究結果顯示，通過在內科傳統治療方案的基礎上施行軟式內鏡下腹腔灌洗腹膜透析治療，全身炎癥反應受到阻斷，PAAF引流明顯，腹腔內壓力顯著下降，臟器功能恢復，利于胃腸功能的恢復。早期內鏡治療SAP合并IAH/ACS患者與其他治療方式（包括腹腔開放術、硬式腹腔鏡、經膀胱穿刺術等）治療效果更為顯著，優勢更為明顯：一是早期內鏡適合該病患者早期治療，而腹腔開放術在患者經非手術治療且ACSⅣ級IAP＞25 mm Hg時開始選取的治療方式；二是作為非手術治療方式，早期內鏡較硬式腹腔鏡和經膀胱穿刺術刺激性更小，患者易于接受，治療效果更好[11-13]。

綜上，早期內鏡治療重癥急性胰腺炎并發腹腔內高壓腹腔間隔室綜合征的效果確切，值得在臨床上廣泛推廣。