PVP聯(lián)合唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行椎體成形術后鄰椎再骨折的臨床療效分析

蔣 凱，鄭 偉，劉 達，廖冬發(fā)，崔 琳，李 霖

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥，因其發(fā)病率高，所引發(fā)的社會經(jīng)濟問題日益嚴峻[1]。患有骨質(zhì)疏松的老年人是此類骨折的高發(fā)人群，針對這一目標人群的現(xiàn)有治療措施非常有限。近年來，經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）微創(chuàng)手術在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床應用中取得了良好的臨床療效[2]。但隨著時間的發(fā)展，有關PVP術后鄰椎再骨折的發(fā)生又成為了新的關注點，但治療尚無相關規(guī)范，并缺乏臨床文獻報道[3]。對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在經(jīng)皮椎體成形術后鄰椎再骨折的患者，我院以PVP聯(lián)合密固達（唑來膦酸）治療，有效緩解患者臨床癥狀，改善日常活動能力，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院從2014年1月至2020年1月入院治療的老年椎體壓縮性骨折PVP術后鄰椎再骨折患者48例，所有病例應用雙能X線骨密度吸收儀（DEXA）測定骨密度（BMD）。所有納入病例均符合WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標準，即受試者的BMD低于同性別峰值BMD平均值2.5個標準差（T-score≤-2.5），其中男13例，女35例，年齡61～84歲，平均71.5歲。均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，致傷原因21例有跌倒或輕度外傷史，但其他27例無明確外傷史但感腰背部疼痛不適就診即發(fā)現(xiàn)骨折。骨折部位分布于胸6至腰4椎體不定。根據(jù)患者意愿及干預方法不同分為2組，藥物觀察組（33例）、對照組（15例）。病例納入標準:所有病例均為單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，影像表現(xiàn)與臨床特征完全吻合，有OVCF病史及PVP手術史，影像學檢查確診再發(fā)臨近椎體骨折，且均為單節(jié)段骨折，無神經(jīng)、脊髓受壓癥狀，無密固達(唑來膦酸)藥物使用史。年齡≥60歲，視覺疼痛評分（VAS）≥6分，排除標準:①其他病變導致的椎體骨折；②非臨近節(jié)段骨折；③原手術節(jié)段再次骨折；④椎體壓縮80%以上者。

1.2 經(jīng)皮椎體成形術 手術器械應用山東冠龍公司的微創(chuàng)手術器械包及聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。所有患者均行經(jīng)皮椎體成形術。患者手術均在入院后2～3天進行，取俯臥位，均選取壓縮明顯側行單側穿刺，注入含鋇低粘度骨水泥（PMMA）3 mL～5 mL，術后觀察10 min～15 min，生命體征和雙下肢運動、感覺無異常后送回病房。術后臥床1 h即可下地活動。

1.3 密固達（唑來膦酸）抗骨質(zhì)疏松藥物治療 術后第一天，藥物觀察組（A組）進行密固達（唑來膦酸）藥物治療（北京諾華制藥有限公司，5 mg）靜脈滴注1次，給藥前給予患者適當?shù)难a液；對照組B組進行安慰劑（補充生理鹽水250 mL）治療[4]。

1.4 療效評價指標 所有受試者術后隨訪時間6個月，術后1周、6個月分別記錄：VAS評分，該法是在紙上面劃一長10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度，分數(shù)越高疼痛越劇烈[5]；胸腰椎功能用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability in?dex,ODI分為生活內(nèi)容相關10個題目，采用6級評分法）指數(shù)越高則功能障礙越嚴重；生活自理能力用Bar?thel指數(shù)評估，Barthel指數(shù)共10項，當總分小于40分時，表示重度依賴，全部需要他人照顧；41-60分為中度依賴；61-99分為輕度依賴；100分表明無需依賴[5]。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料符合方差齊性、正態(tài)性的比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05被認定為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為有顯著性意義的標準。

2 結果

2.1 術后情況 所有患者均順利完成手術，未發(fā)生明顯手術并發(fā)癥。7例使用密固達藥物的患者產(chǎn)生相關不良反應，主要包括發(fā)熱3例（9.1%）、骨痛1例（3.0%）、肌痛2例（6.1%）。

2.2 檢測指標情況及比較 兩組患者術前相關值基礎線比較無明顯統(tǒng)計學差異。所有受試對象術后1周VAS評分、ODI指數(shù)均較術前明顯降低（P＜0.01），Bar?thel指數(shù)明顯升高（P＜0.05）；術后1周，藥物觀察組（A組）與對照組（B組）進行組間比較，在VAS評分、ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)均無明顯統(tǒng)計學差異，兩組均取得良好近期治療效果。術后6個月，藥物觀察組Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；藥物觀察組及對照組VAS評分及ODI指數(shù)均持續(xù)下降（P＜0.01），組間比較藥物觀察組的下降更明顯（P＜0.05），藥物觀察組遠期療效更佳。見表1。

表1 各組患者入院時、術后1周、術后6月VAS評分、ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)（±s）

表1 各組患者入院時、術后1周、術后6月VAS評分、ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)（±s）

注：與術前比較：△P＜0.05，▲P＜0.01；組間比較：○P＜0.05，●P＜0.01

分 組藥物觀察組對照組時間術前術后1周術后6月術前術后1周術后6月VAS評分8.2±1.7 4.1±1.9▲2.8±2.7▲○8.6±1.6 4.2±2.3▲3.8±2.9▲ODI指數(shù)84.1±5.8 41.1±4.5▲18.0±3.7▲●75.3±5.5 48.6±3.1▲21.7±2.2▲Barthel指數(shù)44.2±3.2 74.2±6.9△82.3±6.4△○41.5±4.5 73.1±7.4△87.9±6.1△

3 討論

近年來，隨著社會人口結構老齡化的發(fā)展，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)生率及就診率明顯上升[6]。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是由于多種因素導致的進行性骨量減少和骨組織結構的退變致脊柱生物力學的改變,在極小的創(chuàng)傷情況甚或在沒有明顯創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，是老年性腰背痛及日常活動功能障礙的常見原因，在老年人群中發(fā)生率高，并嚴重影響老年人群的生活質(zhì)量，可導致多種嚴重并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、血管栓塞等，常常是老年患者死亡的重要原因[7]。

緩解局部疼痛、恢復椎體有效高度是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的關鍵。其中對骨折部位疼痛及骨質(zhì)疏松所致疼痛的緩解是評價臨床治療近期療效的重要指標。由于患者骨質(zhì)疏松、骨骼質(zhì)量較差，常規(guī)內(nèi)固定手術常常失敗。近年來經(jīng)皮椎體成形術在臨床的應用取得了較好的效果[8]。它不但能夠迅速緩解疼痛，而且能夠恢復椎體的高度，避免后凸畸形的發(fā)生。其鎮(zhèn)痛機制目前認為，一方面是骨水泥的填充穩(wěn)定了微小骨折進而在力學上穩(wěn)定了受累椎體，另一方面骨水泥注入的熱聚反應作用于感覺神經(jīng)末梢起到鎮(zhèn)痛效果[9]。近年來隨著PVP手術的臨床應用，老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折得到了有效的治療，脊柱功能及日常生活能力得到極大的改善，取得了良好的臨床效果。隨著PVP的廣泛應用，其相關并發(fā)癥，特別是鄰椎骨折的發(fā)生逐漸受到人們的重視[10]。傷椎骨水泥的注入使骨折椎體得到強化，而相鄰椎體在骨質(zhì)疏松的全身狀態(tài)下骨的生物力學強度相對進一步下降，這是鄰椎骨折發(fā)生的主要原因[11]。因此，PVP手術骨水泥的注入僅僅是穩(wěn)定了受累椎體，但為減少鄰椎骨折或其它并發(fā)癥的發(fā)生，對此類患者的抗骨質(zhì)疏松藥物治療仍然是非常必要的[12]。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，PVP術后鄰椎再骨折的患者，在再次行PVP的同時應用唑來膦酸能明顯改善患者的中遠期療效，有著積極的臨床應用價值。研究表明，唑來膦酸不僅能有效防止骨量丟失，還能增加骨礦質(zhì)含量，提高骨密度，能有效的鞏固并改進經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折及鄰椎骨折的術后遠期療效[13]。目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物中，唑來膦酸使用簡單方便且鎮(zhèn)痛作用明顯，同時其改善患者日常功能活動能力的特點也非常顯著[14]。眾多研究[15]數(shù)據(jù)表明，密固達（唑來膦酸）可有效降低身體各關鍵部位（椎體、非椎體）的骨折風險。從研究[16]結果來看，在本研究中針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折在PVP術后鄰椎再骨折，再次行PVP術與唑來膦酸聯(lián)合應用，改善了患者疼痛狀況及日常活動能力，有效的達到了良好的近期及中遠期治療效果。結果表明，在PVP術后進行抗骨質(zhì)疏松治療是非常必要的。聯(lián)合應用唑來膦酸簡單方便，能有效改善PVP手術治療效果，值得推廣應用。

4 結論

對老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行椎體成形術后鄰近椎體發(fā)生再骨折的患者，經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合唑來膦酸治療可以明顯緩解患者疼痛，促進胸腰椎功能修復，改善患者日常活動能力及生活質(zhì)量。唑來膦酸的應用能有效促進改善經(jīng)皮椎體成形術的遠期療效，具有良好的臨床治療效果。