精神發育遲滯患兒的多維度訓練干預效果探討

張偉群，李 峰，陳莉萍，陳 婷，蘇 暉

（上海市民政第三精神衛生中心，上海 200435）

精神發育遲滯（mental retardation,MR）是兒童在神經系統發育成熟以前，以智力和社會適應能力發育遲緩，未能達到相應年齡水平為主要臨床表現的一種精神障礙。其中，智力發育障礙者的智商在70以下或低于同年齡人群均值2個標準差［1］。MR患兒的主要臨床特征是智力功能和社會適應行為受到限制，可伴有抑郁癥、焦慮癥、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙和腦癱等［2］。MR在兒童各類殘障疾病中屬于具有極大危害性的一種［3］。臨床實踐觀察發現，MR患兒出現破壞性行為和莫名的哭叫似乎與情緒的壓抑及缺乏親人的關愛有關。為探究兩者間的關系并欲增強行為訓練效果，研究團隊于2017年1—6月，在同行采用單一的生活技能訓練或引導式教育等方式以糾正MR患兒不良習慣的基礎上［4-5］，給予MR患兒良性行為訓練的同時，增加負性情緒疏導、親情角色互動及正性強化的多維度訓練干預，實施6個月后，取得一定的效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象以便利抽樣法，選擇2017年1—6月在上海市民政第三精神衛生中心住院的精神發育遲滯患兒30例作為研究對象。納入標準：符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中精神發育遲滯診斷標準；韋氏智力測定量表［6］得分≥35分且≤69分(輕至中度)；具備簡單會話能力；存有破壞性行為；無嚴重軀體疾病，活動自如；身份為孤殘兒童。排除標準：有視力及聽力障礙；有急性感染、外傷等急癥。脫落標準：突發嚴重軀體疾病或死亡。本次研究過程中無研究對象脫落。納入的30例患兒中，男性19例，女性11例；年齡7～17歲，平均（13.13±2.27）歲；入住本中心時間為47～201月，平均（125.47±47.33）月。19例男性患兒年齡10～17歲，平均（14.05±2.09）歲，病程（47.37±21.34）月；11例女性患兒年齡7～15歲，平均（11.82±2.36）歲，病程（45.82±21.34）月，不同性別患兒的年齡、病程比較，差異無統計學意義（t年齡=2.690，P=0.931；t病程=0.190，P=0.827）。6～11歲患兒中，男性患兒3例，年齡10～11歲,平均（10.67±0.57）歲，病程97～115個月，平均（108.67±10.11）個月；女性患兒4例，年齡7～11歲，平均（9.52±1.91）歲，病程47～133個月，平均（90.75±34.06）個月。12～17歲患兒中，男性患兒16例，年齡12～17歲，平均（14.69±1.58）歲，病程66～201個月，平均（141.81±51.30）個月；女性患兒7例，年齡12～15歲，平均（13.14±1.34）歲，病程60～181個月，平均（115.14±42.90）個月。 研究內容經本中心倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 組織師資培訓 研究干預前，由本中心特教老師對3名培訓師（主管護師）進行研究相關培訓，培訓內容包括研究實施的多維度干預訓練方法，對訓練中必須取得患兒合作應采用的鼓勵、誘導、勸服等技巧。

1.2.1.2 選擇患兒代理家長根據艾森克個性測驗，患兒代理家長需符合性格溫和、有愛心、有親和力、有良好溝通能力等條件。在本機構內按照上述條件選擇10名已婚已育且年齡＞30歲的護士擔任代理家長，每個代理家長分管3例MR患兒。

1.2.1.3 制訂多維度訓練干預方案研究團隊從多個角度、多個層面和多個方面考慮，并結合MR患兒的文化背景，共同制訂了MR患兒的多維度訓練干預方案，主要包括以下4個內容。①良性行為訓練：指導MR患兒養成衛生習慣、文明禮儀、生活自理、基礎學習、語言表達和簡單勞動等技能。②負性情緒疏導：組織音樂欣賞、繪畫、聽故事、玩游戲和做運動等活動。③親情角色互動：由代理家長陪伴患兒接受訓練，手把手指導患兒參與良性行為訓練活動，贈予患兒玩具，及時稱贊患兒的正性行為等。④正性強化：每周末組織1次訓練情況的點評，先由患兒在代理家長的引導下對自己表現好或不好的地方進行簡單自評，然后患兒之間進行互評，再由培訓師進行總體評價，對不同表現的患兒分別給予口頭表揚、發放食品或贈予小玩具等方式予以鼓勵。

1.2.1.4 實施多維度訓練干預由3名培訓師負責落實多維度訓練干預的實施，施教內容按難易程度由淺入深、循序漸進的原則進行。每次干預由1名培訓師以集中授課的方式先行示范教育，再由代理家長陪伴患兒進行模擬訓練。每日活動2 h，每周活動5次，采用1周初教、1周強化的交替訓練形式進行。

1.2.2 評價指標美國Achenbach兒童行為量表，簡稱艾氏量表或兒童行為清單（Child Behavior Checklist，CBCL）［7］，本研究采用我國徐韜園教授［8］在1991年漢化的適用于6～16歲的中文版家長用兒童行為量表。該量表不同的性別和年齡組包含不同的因子分，共有113個條目。每個條目賦值0～2分，0分表示無此項表現，1分表示輕度或有時有，2分表示明顯或經常有。所有條目得分相加為量表總分，量表總分越高則說明被調查對象的行為問題越大。4～16歲的兒童被分為3個年齡組進行分析，即4～5歲、6～11歲及12～16歲，且不同年齡組的不同性別患兒需要分組分析。由3名參與干預實施的主管護師 （研究開展前經一致性培訓）收集入組時、干預2個月、干預4個月、干預6個月時的CBCL數據。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示。采用多變量方差分析比較4個時間點兒童行為量表得分差異，采用Fisher確切概率法比較不同年齡、性別患兒在不同時間不良行為的發生情況，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡、性別患兒各時間點CBCL總分的比較入組時，經方差齊性檢驗顯示，各組CBCL總分樣本所在總體的方差是齊的（F=0.790，P=0.529）。經GLM重復測量分析入組時、干預第2、4、6月CBCL總分，數據不滿足球形假設（Mauchly檢驗P<0.001），應以多變量方差分析結果為準。經主體內效應的Greenhouse-Gersser檢驗顯示，組內各個時間點CBCL得分存在統計學差異（P＜0.001）。經主體間效應檢驗顯示，各組在各個時間點的CBCL得分的比較沒有統計學差異 （F=0.777，P=0.517）。 見表1。

表1 不同年齡、性別患兒各時間點CBCL得分比較（分，±s）

表1 不同年齡、性別患兒各時間點CBCL得分比較（分，±s）

組別 入組時 第2個月 第4個月 第6個月6～11歲男性 88.67±1.53 83.00±3.00 67.33±7.57 50.00±1.73 6～11歲女性 93.75±4.27 86.25±3.78 66.00±5.48 54.25±4.92 12～17歲男性 90.69±4.48 84.50±4.62 64.81±6.43 50.63±5.35 12～17歲女性 91.86±4.10 86.29±3.86 67.14±2.61 54.00±2.00

2.2 不同年齡、性別患兒各時間點不良行為發生情況的比較6～11歲男性患兒以多動的例數下降為主（P＜0.01），見表2。6～11歲女性患兒的社交退縮、攻擊性例數下降有統計學意義（P＜0.05），見表3。12～17歲男性患兒的多動、強迫性、攻擊性、交往不良、違紀、不成熟、敵意性例數下降有統計學意義 （P＜0.001），見表4。12～17歲女性患兒的不成熟、違紀、攻擊、殘忍例數下降有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 多維度訓練干預能有效糾正MR患兒的不良行為由于MR患兒認知障礙、常常不能遇預見自己行為的后果［9］，故嚴重影響患兒的學業、社會適應和人際交往，甚至危及自身及他人安全，阻礙了與外界的交流和接觸，使原本已低于正常人群的生活質量變得更差。本研究通過有針對性、有計劃性地安排各項行為訓練活動，內容呈現豐富和多樣化，可削弱患兒的破壞性意念，使注意力能轉移到訓練中來，并延遲集中思維的時間，由此弱化或減少不良行為的出現。從表2可見，6～11歲男性患兒以多動行為改變突出（P＜0.05），這一結果與周娛菁等［10］對學齡期孤獨癥兒童開展社交技能訓練，有效改善了情緒不穩和多動癥狀的效果相一致。本研究運用正性強化來調動患兒的潛能，以教與學互動的形式激發患兒的興趣與參與意識［11］。其他各年齡組自身比較不良行為的發生情況也均得到不同程度地改變：6～11歲女性患兒的社交退縮、攻擊性發生例數下降 （P＜0.05）；12～17歲的男女性患兒多動、強迫性、攻擊性、交往不良、違紀等不良行為的發生例數均下降（P＜0.001）。由此可見，多維度訓練干預對糾正MR患兒不良行為所產生的綜合作用可能更優于單一的訓練方法。

表2 6～11歲男性患兒各時間點不良行為發生情況比較（N=3）

表3 6～11歲女性患兒各時間點不良行為發生情況比較（N=4）

表4 12～17歲男性患兒各時間點不良行為發生情況比較（N=16）

表5 12～17歲女性患兒各時間點不良行為發生情況比較（N=7）

3.2 親情角色互動能改善MR患兒的不良心境很多MR患兒從出生起，就連同其家屬一起受到周圍人群異樣的眼光和歧視，包括家屬難以承受的醫療負擔，在治療、教育和養育方面的付出與回報極大的不平衡，造成很多MR患兒被遺棄。有研究提出，兒童在心理上對親子關系具有高度依賴性［12］。本研究對象均為孤殘患兒，故多維度訓練干預措施中包含親情互動，讓代理家長擔當母親角色，陪伴患兒參與各項訓練活動，給予關心和對正性行為的稱贊等，從情感上彌補孤殘患兒缺失的母愛。國外研究也倡導，醫療保健專業人員必須表現出對家庭與該家庭所采用的文化模式有關的固有信念的尊重和理解來照顧患兒［13］。盡管精神發育遲滯患兒不能正確表達或通過量表評價自己的感受，但經過6個月的觀察，不難發現MR患兒在訓練活動時甚至在日常生活中，會主動求助自己的代理家長，表現出對代理家長的依賴，并在代理家長的激勵下配合活動，在依從性增強的同時也間接地增強了干預的效果。表4結果顯示，12～17歲男性患兒不良行為中的“不成熟、敵意性”行為發生例數下降（P＜0.001）；同時6～11歲、12～17歲兩組女性患兒的“殘忍”行為發生例數均下降（P＜0.001）。這可能與母親角色給予的柔性關懷使患兒的心情愉悅，從而改善了其原有的不良心境有關。

3.3 多維度訓練干預對大齡MR患兒更顯效本研究在多維度干預過程中，運用音樂欣賞、繪畫、聽故事、玩游戲和做運動等方式，潛移默化地平穩和愉悅了MR患兒的情緒，提高了其心理舒適度；再用正性強化和親情互動手段引導其用正確的思維方式思考問題，用良好的表達方式闡述問題，用良性的行為方法去解決問題，以此大大地減少和規避了不良行為的出現。有同道在對智力發育障礙患兒早期干預后發現，殘疾兒童居住在歡樂和有凝聚力的家庭環境中，會表現出更積極的發育軌跡［14］。也有研究顯示，以近親屬為主導的情景訓練能改善MR患兒的智力發育情況與心理功能，提高患兒的運動功能［15］。本研究結果顯示，多維度訓練干預的綜合作用對大齡患兒更具效果，12～17歲的兩組患兒的干預效果優于6～11歲的兩組患兒。這可能與該年齡段的患兒在生理年齡上已度過了青春期，盡管智力低下，但心理年齡隨生理年齡的增長也得以成熟，在一定程度上讓患兒的理解、判斷能力有相對的提高，與黨金等［16］研究結論一致。

4 小結

在良性行為訓練基礎上聯合負性情緒疏導、親情角色互動及正性強化的多維度訓練干預，能糾正不同性別和年齡組MR患兒的不良行為。研究人數受限、樣本偏小，較難作兩組對照研究，有待今后進一步的探索與論證。