中風后不寐中醫理論探析

古艷湘，劉健紅

腦卒中后失眠屬于腦卒中后睡眠障礙表現形式之一，是以卒中后頻繁而持續的入睡困難、睡眠維持困難或早醒為特征的睡眠障礙，有報道稱其患病率高達56.7%[1]。睡眠不足或睡眠紊亂直接影響病人的神經功能鍛煉與康復進展，加重抑郁、焦慮等不良心理癥狀，并使腦卒中危險因素如糖尿病、高血壓等疾病出現病情波動或癥狀加重[2]，甚至增加腦卒中復發的風險及病死率[3]。所以早期診斷和治療腦卒中后失眠顯得尤為重要。

1 睡眠生理與中風病機

中醫學理論認為，人之寤寐由心神所主，依賴營衛陰陽推動運行，與臟腑氣血密切相關[4]。“氣至陽而起，至陰而止”，《內經》指出正常的寤寐活動建立在營衛之氣規律循行，適時出入于陰陽度分之上。衛氣者，寤寐活動的介質和動力所在，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，接引交通，陰陽經絡受(衛)氣呈現盛衰交替的周期變化[5]。但任何功能活動都無法脫離物質而運作，所以臟腑安和，為營衛活動提供充足的氣血精微十分重要，且“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，臟腑的功能異常能直接引起失眠。歸納而言，便是在中醫睡眠生理觀點中具有代表性的是陰陽理論、營衛理論及五臟藏神理論[6]。反之，任何影響營衛陰陽運作、臟腑精微生成，或是有邪氣內犯擾神、破壞體內穩態的情況均可致寤寐失常。

中風病是由于內傷積損，勞倦、情志、飲食等因素產生風火痰瘀，引起臟腑氣血逆亂，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外的病癥。病機總屬陰陽失調、氣血逆亂。病發后機體原有的致病因素、觸發的病機變化及其引發的氣血陰陽失衡，不可能隨著疾病爆發而散失，反而可能因中風后病人氣血逆亂、情緒應激、軀體殘疾和病理產物蓄積而引發更嚴重的紊亂，從而引發腦卒中后的失眠，本研究將結合中風前后病質與病理變化，從失衡、失養、邪擾3個方面試述中風后不寐的病機。

2 中風后不寐病機初探

2.1 中風后失衡：陰陽失交，營衛失調 現代醫學在卒中后失眠的機制探究中發現，腦卒中后腦組織缺血缺氧導致的參與調控睡眠-覺醒周期的神經核團和神經遞質損傷首當其沖[7]。與中醫陰陽概念相對應，顱內存在著促進睡眠系統及促進覺醒系統，當腦卒中導致的相應組織及細胞分子損傷，睡眠覺醒狀態轉換中的穩定性就會受到破壞，就像陰陽之間失去了相互制約與平衡，以此為基礎的正常寤寐便不復存在，就會出現陰陽不相轉化而致不寐。此外，5-羥色胺、褪黑素、去甲腎上腺素等神經遞質的過度激活或減滅、逐層激活及精確的信號傳遞通路發生障礙，則與中醫衛營強弱不均、衛氣正常循行之道受阻相類似，而中醫學認為，中風后營氣衰弱、衛氣內伐、正虛邪擾、衛陽護外等都是引起衛氣運行障礙、入陰不利的直接原因[8]。

2.1.1 陰虛則陽不入陰 中風引起的陰陽失調是其睡眠障礙發病的重要病機所在[9]。《景岳全書》曰：“卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然。”年老體弱，勞倦積損，日久元陰虧損，內外邪風旋起，偏枯乃成。卒中時氣血逆亂，動血傷陰，卒中后風火痰瘀滯劫，引起進一步耗損而加重體內陰虛狀態。《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和……陰氣虛衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”[10]。《外臺秘要》亦提及“雖復病后仍不得眠者，陰氣未復于本故也”。陰分不足則陽分偏盛，兩者之間量的均衡遭到破壞，兩者正常消長平衡亦隨之受損，衛氣又豈能各行陰陽二十五周呢？陽氣不降陰氣不升遂生不寐。

2.1.2 陽虛則陰不斂陽 中風病以“肝腎陰虛為本”立論幾乎為歷代各家所普遍接受。但近年來強調中風后屬腎陽不足的醫家亦不在少數，應引起關注。國醫大師劉祖貽認為中風后遺癥多與腎虛，尤其是腎陽虛有關[11]，朱良春教授認為中風病久，久必及腎，尤重補陽[12]。《醫門法律·中風門》曰：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風卒倒，其陽虛更甚”。陽氣者，精則養神，張伯禮教授認為陽氣內衰，失其溫養之職，心神虛怯，夜寒不眠[13]。況且病后陽虛，虛陽上浮，不能向下向內交接于陰分，衛氣難以從陽入陰，終致神氣浮游不定，故起居失常，不得安臥[14]。

2.1.3 榮氣衰弱，氣道不利 《難經》曾提出寤寐與否，在于榮衛血氣之有余不足。其進一步指出：“老人氣血衰，肌肉干枯，血氣之道澀滯，故晝不精明，夜多不寐也”。中風病為老人多發，多有氣血匱乏之基，中風后因遺留肢體功能障礙，多臥少動，所謂流水不腐戶樞不蠹，久窩則耗氣，陽氣不伸，氣血漸耗。而營衛之氣乃氣血轉化，各司其職，衛氣不足則失其激發、推動之用，營血不足則失其濡養滋潤之功，均可使衛行常道艱澀難行，常道不通進而出現衛氣內伐，再加上病后白天靜臥多寐，打破正常晝夜節律，自然加重睡眠紊亂的程度。

2.1.4 正虛邪擾，衛陽護外 明清時期以前，中風多以“外風”學說立論，主要是受《內經》內虛邪中論所影響。《靈樞·九宮八風》謂“其有三虛而偏中于邪風，則為擊仆偏枯矣”。中風后脈絡空虛，賊邪深入盤踞于身半，時而浮游擾動。《靈樞·淫邪發夢》言：“邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行而魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”。邪氣滋擾，衛陽御邪于外，入夜不能如常入陰分內守，營衛運行失常而致夜間清醒、擾動不安。

2.2 中風后失養：臟腑失職，無以養心 西醫學認為，卒中后病人睡眠時可能存在血流動力學不穩定，如血流速度、血流量的減少，從而導致腦組織內缺血缺氧、能量代謝不充分，影響正常睡眠-覺醒功能的維持[15]。中醫的失養則建立在臟腑生成的氣血津液不足之上。《素問·病能論篇》云：“人有臥而有所不安者，臟有所傷，及精有所乏，倚則不安。”營衛氣機的運動、能量的輸出建立在充足的物質材料上，臟腑運化生成氣血精液是人體生命活動之基礎，且五臟涵養五神，若臟腑功能失職，氣血陰津不足，心神失養可致不寐。

2.2.1 心脾氣血虧虛 清·王清任認為：“論半身不遂大體屬氣虛”，《雜病源流犀燭》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病”。氣虛則運血無力，腦脈瘀塞不通，血虛則內風動越，攜痰瘀上擾清竅，發為本病。有研究對腦梗死恢復期病人進行體質分布觀察，發現380例病人中氣虛質(28.16%)為最常見的體質類型[16]。中風病后氣血虧虛，除了影響營衛循行，可因血虛無以養心，心虛神不守舍，而表現為驚惕、恐畏、或偏多妄思，以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等癥(《景岳全書》)。心主血脈而生血，脾主運化為氣血生化之源，《醫效秘傳·不得眠》曰：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠；心主血，大下后則陰氣弱，故不眠”。《類證治裁》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”。可見，氣血虧虛主要責之于心脾兩臟。

2.2.2 陰虛火旺，心腎不交 《醫源·論衛氣行度篇》云：“人之神，寐則棲腎，寤則棲心”。內經中講述的陰陽失調致不寐論，主要通過妨礙衛氣順利入陰所致，未能詳盡其心腎神交入陰之理。《醫述》云：“有形之陰水既虧，則無形之相火流灼，以致神魂散越，睡臥不安。故不寐、健忘兩證，雖似心病，實由于腎虛也。”在一項涵括523例中風恢復期病人證候調查中發現，陰虛風動證115例，占22%[17]。中風后腎陰耗傷，水不濟火，則心陽獨亢，心腎失交；另一方面，水不涵木，肝陽化風既是引發卒中的重要機制，也是不眠的重要病機，風木擾攘，則心神浮越，魂魄妄行，可致神志恍惚瞻望，驚惕健忘。

2.3 中風后邪擾：肝郁化火，痰瘀互結 腦卒中時，缺氧壞死或缺血-再灌注損傷導致神經細胞崩解釋放出大量的毒性物質，自由基、興奮性氨基酸等可干擾網狀系統，影響睡眠-覺醒機制，使病人維持在高水平的覺醒狀態[18]。與之相對應的是中醫淫邪擾亂心神之說，心主神明，神安則臥。張景岳曾言：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也”。中風病后肝郁化火、痰瘀化熱擾心是導致神魂不定，神不安則不寐的重要原因。

2.3.1 病后抑郁，肝郁化火 《素問·本病論》：“久而化郁……民病卒中偏痹，手足不仁”。五志過極均可引發臟腑功能逆亂誘發中風，其中以郁怒傷肝最為有代表性。中風病產生肢體活動受限或言語艱澀等障礙，使部分病人生活質量懸崖式下降，病人常因無法承受打擊，而產生悲觀厭世、焦慮抑郁等情緒。據報道，缺血性腦卒中后抑郁發病率高達25%～70%[19]，睡眠障礙是腦卒中后抑郁最突出的臨床表現，可表現為入睡困難、睡眠中斷化、早醒甚至徹夜不眠[20]。焦慮抑郁日久，氣滯木旺，可化火生風，擾動神寧；再者久郁傷肝，肝血不藏，魂失所舍，故不得臥。正如《癥因脈治·內傷不得臥》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”。

2.3.2 痰濁內生，久蘊化熱 眾所周知，吸煙、飲酒、代謝綜合征(高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖)均為腦血管疾病的獨立危險因素，現代醫學揭示腦動脈粥樣硬化性閉塞是大多數缺血性腦卒中的直接病因。在中醫學角度，上述危險因素的核心病機始終繞不開“痰濁濕困”，而動脈粥樣硬化最重要病機即為痰瘀互結[21]。正如《蘭室秘藏》所言：“中風為百病之長……此最重痰”。風痰上擾，蒙蔽腦竅，猝然昏撲，中風候發。且中風病人多體形肥胖，屬痰濕體質，病后少動，胃腸蠕動減慢，飲食積滯，脾胃受損，痰濕乃生，痰濕郁久而化熱，痰火上犯，神魂游蕩，則為夢魘、夢驚、臥中不寧[22]。《景岳全書》引徐東皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。

2.3.3 瘀阻腦絡，夜不得眠 氣血逆亂、瘀滯腦絡乃中風病發病機制之一。中風后期，氣郁、氣虛、痰阻等因素將進一步加重瘀血阻絡的發生，有研究指出瘀證發生率在腦梗死恢復期隨病程延長呈上升趨勢，從恢復早期的31.6%逐漸發展到慢性恢復期的79.4%[23]。另一項關于中風各期辨證用藥的統計發現，活血化瘀藥始終貫穿中風病的三期用藥，可見中風后體內瘀滯相當常見[24]。有研究發現，腦卒中病人中出現血液黏稠度增高、血流減慢等影響血供的情況，可能與顱內調節血管舒縮功能的活性物質失衡、促凝與抗凝系統紊亂相關[25]。《醫林改錯》云：“夜寐多夢是血瘀，有病急躁是血瘀”。瘀血內阻，影響營衛運行，更可因出現半身不遂、卒中后肢體疼痛、筋脈痙攣而難以入睡，眠而不酣，從而出現卒中后失眠。

3 中風后不寐證候及證素歸類

現代醫家大致從陰陽、氣血、虛實、臟腑4個方面對中風后不寐進行分型辨治。有學者將腦梗死后睡眠障礙組與非睡眠障礙組比較，發現腦梗死后睡眠障礙組火證及痰證得分均較非睡眠障礙組高，差異有統計學意義(P<0.05)[26]，另有研究將此分為虛性證素和實性證素，通過證素聚類分析，發現虛性證素以陰虛證最多，實性證素以氣滯證、血瘀證和火熱證占比最多[27]。本研究以各醫家循證辨治為啟發點，以題名為“卒中”或“中風”或“腦梗”或“腦出血”合并“失眠”或“不寐”或“睡眠障礙”合并“治療”或“診療”或“療效”為詞條在中國知網(CNKI)進行全庫搜索，得到2010年1月—2020年2月共456篇相關文獻，篩選其中以中醫藥為主診治的共112篇文獻。對證候、證素進行歸類見表1、表2。為方便統計，將文獻中未確切提及證型， 但以具體治法或者具體藥物為治療的，轉換為相應證型進行統計。如，以疏肝解郁法治療，算入肝氣郁結型，予黃連溫膽湯治療者算入痰熱內擾型，以此類推；以上證素根據證候拆分統計，火(熱)證素細分為實火虛火兩類。

表2 證素匯總

從表1可見，現代醫家對中風后不寐的辨證分型是各抒己見，眾說紛紜，其中出現頻數最多的證候依次為陰虛火旺、肝氣郁結、心脾兩虛、瘀血內阻、血虛肝旺及痰熱內擾。這看似莫衷一是的辨治思路，經過證素歸類能發現證素集中在虛火、陰虛、血瘀、氣滯、血虛、氣虛、痰濁、實火、陽虛，與上文提及陰陽偏頗而致失衡、氣血陰津不足而致失養、郁火痰瘀滋擾而致邪擾相吻合。總體而言，病機共性在乎虛實兼雜，以陰虛火旺、血瘀氣滯為較多醫家所主張。至于少有醫家以營衛不和作為分型辨證，考慮其是作為功能失調來解釋不寐發生的，當先建立充足的物質基礎及不受侵擾的內環境，以期常態運行能重新啟動。臨床上可結合針灸、加以調和營衛之中藥以及施以正確的用藥時機加以把握。

4 治療思路

治療總則以補虛祛邪、調和營衛陰陽為主，臨證當謹守病機，隨證治之。

扶正：尤其是滋陰潛陽，助陰陽相交，恢復正常陰陽消長平衡態勢。 病人年老及失眠病機多為陽不入陰共同決定了養陰的重要性，臨床可選用黃連阿膠湯、酸棗仁湯或天王不心丹加減。至于陽虛、氣血不足等可根據臨證辨治選用腎氣丸、八珍湯、參芪五味子片、養血清腦顆粒、參松養心膠囊等。

理氣：開郁散結，舒暢氣機，使情志有所紓解，若氣郁化火，佐以清熱，若氣郁濕停，佐以芳香化濕，若氣郁成瘀，佐以活血通絡。臨床可選用柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散加減。

祛邪：驅除體內蓄積之病理產物，使臟腑安和，神清心靜，恢復機體營衛和諧、陰平陽秘的內環境。臨證根據痰瘀、火熱的權重施以息風化痰法、清熱化痰法、逐瘀通絡法、滌痰通絡法等，還應酌情配伍安神助眠藥物。可選用化痰解郁安神湯、溫膽湯、加味菖蒲湯、血府逐瘀湯，自擬活血化瘀解郁方等。

調營衛陰陽：治療不寐除了要糾正機體氣血陰陽偏失、內環境的邪氣滋擾以外，重啟營衛正常運行，調整晝夜節律也是關鍵一步。已有許多臨床試驗證明針灸治療中風后不寐療效確切[28]，其治療機制在于調整陰陽，養心安神。醫師根據不同的理論據點選穴，配伍日漸多元化，譬如子午流注針法、調任通督法、不寐四穴等，選擇恰當的針法與配伍，擇時而行，可調節氣血失和，助陰陽消長規律的恢復。

5 其他類型腦卒中后睡眠障礙

除了失眠，腦卒中后睡眠障礙還表現為晝夜節律紊亂(日夜顛倒)、呼吸相關性睡眠障礙、異態睡眠及睡眠相關運動障礙等，其中晝夜節律紊亂及呼吸相關性睡眠障礙在臨床更為多見。

晝夜節律紊亂又稱睡眠倒錯，表現為白天嗜睡、夜間失眠，屬于中醫學“嗜臥”“善臥”合并“不寐”范疇，本研究認為其實際上也是一種中風后陰陽消長失調，衛行節律紊亂的表現。《靈樞》曰：“陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目”。夜間陰虛陽盛，陽不入陰則不寐，白天陽不升陰不降，衛氣留陰、陽不出表則嗜睡，此處更應強調陰陽盛衰只是相對而言，對于年老中風病人，更多的可能是陰陽俱虛。此外，病后痰濕困頓，蒙蔽清陽；瘀毒阻滯，腦絡不通；心脾陽虛，疲乏不振；腎陽虧虛，髓海空虛等都可以引發中風后睡眠倒錯，臨床辨治應注重調和陰陽，擇時用藥[29]。可以針灸調理陰陽氣血，交替選用醒腦開竅與安神定志針刺法[30]，根據臨床表現不同，中藥選用補中益氣法、溫養助腎法、化痰開竅法、逐瘀通絡法治療，白天加予柴胡、升麻、石菖蒲、麝香升陽醒神藥物，夜間則加予茯神、珍珠母、龍骨牡蠣等鎮潛安眠類藥物。

腦卒中后呼吸相關性睡眠障礙屬于中醫學“中風后鼾眠”范疇，指因腦卒中發生后，病人睡眠期間發生周期性上呼吸道阻塞，引起呼吸不暢、憋悶、反復覺醒、睡眠中斷、白天嗜睡等臨床表現的綜合征。有學者認為，肥胖體型病人更容易并發此癥，并指出肥胖乃睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)與腦卒中的共同病因，痰濕內生、痰瘀互結為SAHS共患腦卒中的核心病機[31]。另一項研究同樣表明，腦梗死合并SAHS的中醫證候以痰證居多(75%)，風痰證是頻率最高的兼證證型[32]。本研究認為痰濁是兩者合病之前提因素，然而中風乃氣血逆亂所成，病后血瘀氣滯狀態可能持續相當一段時間，會進一步阻礙氣機升降、水濕運化，所以，瘀血阻絡可能是中風后鼾眠的關鍵因素。同時，中風病人多為年邁虛弱之體，上焦氣道不利多責之于脾肺，病機屬虛實夾雜，所以臨證辨治除了運用化痰逐瘀法，亦應補益顧護肺脾之氣，調暢氣機。

6 小 結

當卒中后失眠相關證候出現時，疾病本身即具備其自身的發病及病機特點，應該將卒中后不寐視為獨立于“中風”與“不寐”的病種。在臨床辨治中，既要針對性地解決失眠之果，也要顧及其中風之基，從失衡、失養、邪擾三方面斟酌考慮，既要關注其經絡營衛運行，同時要評價臟腑精微匱乏及病理產物積蓄的情況。總而言之，臨床醫師需加以重視，早期診斷治療，以促進病人恢復，改善病人預后。