急性心肌梗死患者心電圖平面QRS-T夾角變化及其與惡性心律失常相關性分析

汪鳳琴，張 凱，齊治平，王澤元，姚 礬

(1.安徽醫科大學附屬巢湖醫院 心電圖室,安徽 合肥230000;2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院 精神科,安徽 合肥230000;3.安徽省監獄總醫院 內科,安徽 合肥230000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠脈急性或持續性缺氧、缺血引發導致的心肌缺血性壞死，具有起病急、病情危重及病死率高等特征，且隨著我國人口老齡化社會進程的加快，其發病率逐年攀升[1]。AMI中75%-95%伴有各種類型心律失常，導致心梗范圍擴大、病情加重，其中惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)是引發患者猝死的主要原因[2]。因此，如何對AMI患者進行MA危險分層是臨床研究重點。近年來隨著無創技術如心電圖對AMI猝死危險分層因素研究的深入，簡單易得的心電圖指標平面QRS-T夾角的變化備受關注。有研究發現[3-4]，QRS-T夾角可能是冠狀動脈旁路移植術后房顫及非ST段抬高型AMI患者冠脈病變SYNTAX評分的預測指標，然而鮮有其對AMI患者MA預測價值的報道。本研究選取AMI患者及健康受試者各160例，觀察心電圖平面QRS-T夾角的變化，并評估其與AMI發生MA的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年10月醫院AMI患者160例，設為AMI組。納入標準：(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI診斷標準[5]，表現為進行性心電圖波形變化，以及持久、劇烈的胸骨后疼痛，硝酸酯類藥物或休息不能完全緩解；(2)病程<24 h；(3)無心臟外科手術史。排除標準：(1)風濕性心臟病、嚴重主動脈瓣疾病；(2)結締組織性疾病、病態竇房結綜合征、MA病史；(3)嚴重感染性疾病；(4)甲狀腺功能異常；(5)肝、腎等功能不全；(6)植入起搏器；(7)長期使用抗心律失常藥物；(8)惡性腫瘤；(9)臨床資料缺失。另選取同期行健康體檢的健康受試者160例，設為健康組。AMI組男92例，女68例；年齡48-75歲，平均(60.85±9.10)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18.54-26.41 kg/m2，平均(23.46±0.91)kg/m2；吸煙44例；飲酒35例。健康組男95例，女65例；年齡46-76歲，平均(61.02±9.74)歲；BMI 18.42-26.31 kg/m2，平均(23.38±0.88)kg/m2；吸煙49例；飲酒41例。兩組性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲取醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1平面QRS-T夾角測量 采用MAC800同步12導聯心電圖檢查儀(美國GE公司)測量平面QRS-T夾角，設置標準電壓10 mm/mV，紙速25 mm/s，竇性心律下由心電圖檢查儀自主測量QRS最大向量與T波最大向量，由專業人員計算，以QRS波電軸-T波電軸的絕對值表示，若最終計算結果>180°，則由360°減去所得結果。正常人平面QRS-T夾角<45°，>90°為異常。

1.2.2MA診斷[6]采用DMS-ABP 24 h動態心電圖檢查儀(美國迪姆公司)診斷MA，出現以下情況之一則認為發生MA：室性心動過速、心室顫動、心室撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征。

1.2.3臨床資料收集與賦值 收集MA組、NMA組臨床資料。包括年齡(連續變量)、性別(女=0，男=1)、BMI(連續變量)、吸煙(否=0，是=1)、飲酒(否=0，是=1)、高血壓史(無=0，有=1)、糖尿病史(無=0，有=1)、高脂血癥史(無=0，有=1)、既往AMI史(無=0，有=1)、白細胞計數(連續變量)、中性粒細胞計數(連續變量)、心率(連續變量)、血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)(連續變量)、血清心肌肌鈣蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)(連續變量)、血清氨基末端-B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)(連續變量)、AMI病程(連續變量)、ST段抬高型AMI(否=0，是=1)、Killip心功能分級(Ⅰ-Ⅱ級=0，Ⅲ級=1)、TIMI血流分級(2-3級=0，0-1級=1)、病變支數(單支=0，雙支=1，三支=2)、心肌梗死位置(右室=0，后壁=1，下壁=2，廣泛前壁=3，前壁=4)、罪犯血管(左主干=0，左前降支=1，左回旋支=2，右冠狀動脈=3)、側支循環(有=0，無=1)、碎裂QRS波(否=0，是=1)、QT間期變異度(QT interval Variability，QTV)(連續變量)、平面QRS-T夾角(連續變量)。對上述可能影響MA發生的因素進行賦值，并以之為自變量，以MA(未發生=0，發生=1)為因變量行Logistic回歸分析。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 診斷結果

160例AMI患者中31例發生MA，構成比19.38%，其中室性心動過速4例、心室顫動3例、心室撲動6例、Ⅲ度房室傳導阻滯9例、病態竇房結綜合征9例。

2.2 AMI組、健康組心電圖QRS-T夾角比較

AMI組、健康組心電圖QRS-T夾角分別為(82.53±9.48)°、(43.12±4.97)°，AMI組大于健康組(t=46.572，P<0.001)。

2.3 MA組、NMA組心電圖QRS-T夾角及其他可能影響因素差異比較

MA組白細胞計數、中性粒細胞計數、血清CK-MB、血清cTnI、血清NT-proBNP、罪犯血管為右冠狀動脈構成比、碎裂QRS波構成比均高于NMA組，平面QRS-T夾角大于NMA組(P<0.05)；兩組年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、既往AMI史、心率、AMI病程、ST段抬高型AMI、Killip心功能分級、TIMI血流分級、病變支數、心肌梗死位置、側支循環、QTV臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.4 Logistic回歸分析法分析AMI患者發生MA的危險因素

經Logistic回歸分析校正混雜因素后，中性粒細胞計數高、右冠狀動脈病變、碎裂QRS波、平面QRS-T夾角大均是AMI患者發生MA的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.5 心電圖QRS-T夾角對AMI患者發生MA的預測價值

ROC結果顯示，QRS-T夾角預測MA發生的最佳截斷點為91.38°，靈敏度、特異度、準確度分別為80.65%(25/31)、79.07%(102/129)、79.38%(127/160)，AUC為0.803，95% CI為0.652-0.954,見圖1。

圖1 心電圖QRS-T夾角預測MA發生的ROC曲線

3 討論

AMI是常見的心血管內科危重急癥之一，以冠脈粥樣硬化斑塊糜爛或破裂，繼發血栓導致血管腔狹窄或閉塞引發心肌缺血性壞死為主要病理基礎[7-8]。AMI入院后病死率約10%，通常發生于起病后24 h內，死因多為MA[9]。因此，探索AMI患者發生MA的有關影響因素，了解潛在危險群體，進行早期預防及處理，是減少殘疾及死亡，改善預后的有效方式。

本研究診斷結果顯示，160例AMI患者MA發生率為19.38%，與李長風等[10]研究結果中16.97%相似；AMI組平面QRS-T夾角大于健康組；通過比較兩組一般資料發現，MA組白細胞計數、中性粒細胞計數、血清CK-MB、血清cTnI、血清NT-proBNP、罪犯血管為右冠狀動脈構成比、碎裂QRS波構成比均高于NMA組，平面QRS-T夾角大于NMA組，經Logistic回歸分析校正混雜因素后，中性粒細胞計數高、右冠狀動脈病變、碎裂QRS波、平面QRS-T夾角大均是AMI患者發生MA的危險因素。66.7%的竇房結動脈及超過90%的房室結動脈均起源自右冠狀動脈[11]。研究發現[12]，約25%的右冠狀動脈AMI伴發MA，占MA總數的50%以上。分析右冠狀動脈增加MA發生風險的原因為：AMI引發的交感神經重構導致空間分布不均，心率變異性與QT離散度異常；心臟傳導組織對缺血相對不敏感，竇房結內部和周圍心房的心肌細胞凋亡情況存在差異，導致起搏沖動的發生、傳遞紊亂。碎裂QRS波患者心室重構與心功能減退更為嚴重；碎裂QRS波通常出現于心電活動紊亂、心肌電活動不穩定、心肌傳導緩慢或心肌除極時，該情況下患者易發生傳導阻滯，形成折返，導致MA[13]。動脈粥樣硬化實質上為慢性炎癥過程[14]。中性粒細胞是機體重要的炎癥因子，其計數增加提示機體存在較強炎癥反應，激活炎癥介質與細胞膜磷脂成分結合，導致膜電位變化。此外，炎癥反應將導致血管內皮損傷，減少NO生成增強交感神經興奮性，提高AMI心臟事件如MA的發生率。平面QRS-T夾角是指額面QRS最大向量與T波最大向量間的夾角，是心室復極化異質性的新標志，其擴大可能與心肌缺血引發的心肌傳導速度減慢、心電活性不穩定有關，進而導致心室肌除極、復極改變，復極不均一性增大、離散度增加，MA發生率提高。此外，有報道顯示[15-16]，QRS-T夾角與左心室功能及結構密切相關，推測原因為心室重構可能加劇QRS-T夾角擴大，而QRS波增寬的患者可能伴有嚴重室內不同步，導致左心室收縮功能受損及結構改變，心室復極向量發生變化；QRS-T夾角擴大通常伴有病理性離子通道改變，可通過影響心肌細胞原發性復極引發MA。

此外，本研究ROC曲線結果顯示，QRS-T夾角預測MA發生的最佳截斷點為91.38°，靈敏度、特異度、準確度分別為80.65%、79.07%、79.38%，AUC為0.803，提示QRS-T夾角預測MA發生的效能高。平面QRS-T夾角反映的是心室除極及復極間的關系，相較于反映心肌細胞變化情況的空間QRS-T夾角更具臨床適用性，且可通過12導聯心電圖簡單計算得出，無需專用處理軟件，其結果幾乎不受心率影響，重復性好、準確性高。如發現AMI患者有心電圖QRS-T夾角擴大趨勢，需加強對其冠脈供血及心臟功能的關注，及時采取對應干預措施，預防MA，以改善預后。

綜上所述，AMI患者心電圖平面QRS-T夾角增大，是MA發生的獨立危險因素，且預測MA發生的效能高。深入研究QRS-T夾角可能為預測特定群體MA找到新的無創心電圖指標，但目前關于其研究尚不充分，仍需大規模、多中心的隨機雙盲試驗證實平面QRS-T夾角與AMI預后的關聯。此外，在分析平面QRS-T夾角影響因素時需考慮到患者基礎性疾病，正確評價其增大的意義。