中性粒細胞相關參數在下肢深靜脈血栓形成的臨床意義

張巧云，李音音，蒙 杰，鄧開鳳

(廣西醫科大學附屬第四醫院 檢驗科，廣西 柳州545005)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢。如果診斷及處理不及時，可因血栓脫落導致肺栓塞[1]，直接危及患者生命，后期還會引起下肢靜脈血栓形成后綜合征，影響患者的生活質量。D-二聚體是交聯纖維蛋白原的降解產物，是體內凝血和纖溶特異性分子標志物，目前D-二聚體已經成為公認的深靜脈血栓形成的診斷指標，但是由于D-二聚體高靈敏度低特異性的特點，對深靜脈血栓形成僅限于排除診斷[2]。近年來隨著科學研究的深入，人們發現靜脈血栓形成和炎癥反應密切相關[3]，中性粒細胞受到刺激活化后開啟一種逐級細胞死亡程序，過程中形成的中性粒細胞胞外誘捕網(neutrophil extracelluar traps,NETS)在血栓形成過程中起到關鍵作用[4]。中性粒細胞百分數反映了體內中性粒細胞數在白細胞總數中的占比，中性粒細胞計數直接反映循環中中性粒細胞數量，中性粒細胞和淋巴細胞比值是新近發現的一個敏感的炎癥指標，有關這些參數在LEDVT患者中表達的臨床意義，目前報道較少，本文將探討中性粒細胞各參數在LEDVT的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2020年6月在廣西醫科大學附屬第四醫院首次確診為LEDVT的177例患者為觀察組，其中男91例，女86例，中位年齡58(16-96)歲，并按照發病時間分為急性組(≤14天)和慢性組(>14天)。主要納入標準：患者主訴有下肢腫脹、疼痛，首診科室為血管外科，首診為LEDVT，有靜脈造影證實下肢深靜脈血栓形成。排除標準：合并感染、術后、妊娠、自身免疫疾病、肝腎功能不全，近期服用抗生素。選取177例同期體檢的正常人群為對照組，其中男96例，女81例，中位年齡52(25-88)歲。兩組性別、年齡無統計學差異(P>0.05)。

1.2 數據的收集

收集177例LEDVT患者入院后第1天和治療2周后的中性粒細胞百分數(N%)、中性粒細胞絕對值(N)、中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值(NLR),按發病時間進一步分為急性組和慢性組；177例同期健康體檢者為對照組。

1.3 儀器和試劑

采用希森美康(Sysmex)XN-9000全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測血常規。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 觀察組和對照組之間的比較

LEDVT 患者組N%、N、NLR水平較對照組均有顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組之間的比較

2.2 觀察組患者治療前后N%、N、NLR水平比較

治療后N%、N、NLR水平均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 LEDVT患者治療前后N%、N、NLR水平對比

2.3 急性和慢性LEDVT 患者各指標水平比較

急慢性LEDVT 患者N%、N、NLR水平均無顯著差異。見表3。

表3 急性和慢性LEDVT 患者N%、N、NLR水平對比

2.4 N%、N、NLR在LEDVT中的診斷價值

各項指標對LEDVT 的診斷的敏感性和特異性均較低。聯合N-NLR后診斷效能明顯高于單獨檢測。見表4。

表4 N%、N、NLR對 LEDVT 的敏感度、特異度、ROC

3 討論

血管壁損傷和血液成分異常可導致血栓的形成，有研究發現炎癥反應在血栓形成中亦起到很大作用，二者是相互促進的過程[5]，血栓形成過程中內皮細胞、血小板等釋放的產物可以引起以中性粒細胞為代表的白細胞的聚集黏附等炎癥反應，同時炎癥反應又通過損傷內皮細胞、釋放促凝物質等影響凝血體系，最終加劇了高凝狀態。

中性粒細胞是炎癥反應的重要標志，在深靜脈血栓形成過程中起到了關鍵作用。有研究[6]發現對深靜脈血栓的小鼠模型采用耗竭中性粒細胞的方法，甚至可以逆轉實驗性血栓的形成，而通過敲除小鼠PAD4基因減少NETs，可以顯著減少靜脈血栓的形成[7]。中性粒細胞在炎癥和血栓形成之間的作用，是通過到中性粒細胞胞外誘捕實現的。NETS形成過程中，中性粒細胞釋放高濃度的活性氧，誘導內皮損傷同時釋放大量組織因子(TF)等促凝物質，激活外源性凝血途徑引起血栓[4]；同時NETS可以和凝血因子等凝血物質結合，進一步激活內源性凝血途徑[8]，促進血栓形成。NETS一方面促使血小板的黏附、聚集及活化，同時為紅細胞聚集提供支架，促進纖維蛋白的形成。

有學者[9]在下肢深靜脈血栓的動物模型的血漿和血栓中觀察到了NETS的存在，同時在患有深靜脈血栓的人類的血漿中也出現了NETS。有研究[10]通過細胞免疫熒光直接發現靜脈血栓的局部存在NETS，說明NETS直接參加靜脈血栓的形成，是栓子的一部分。NETS的形成是中性粒細胞活化的產物，血栓形成過程伴隨中性粒細胞的活化和消耗。本研究中LEDVT組的N%、N、NLR都明顯高于正常對照組，與既往研究[11]一致。一方面由于下肢靜脈血栓形成過程中，活化的血小板誘導中性粒細胞活化形成NETs來促進血栓穩定、成形，過程中伴隨中性粒細胞的消耗，以及儲存池中中性粒細胞的快速釋放，另一方面是，由于血栓形成過程伴隨著內皮細胞的損傷，中性粒細胞最先聚集到損傷的內皮啟動機體固有免疫應答，過度的中性粒細胞聚集以及反復栓子形成和溶解加重了局部的炎癥反應，同樣會引起中性粒細胞的激活、消耗，最終促使骨髓中中性粒細胞的生成增多。

已有研究證實中性粒細胞計數可以對急性冠脈綜合征有很好的的預測意義，并和其預后有很好的相關性[12]。本研究中觀察組在治療后N和N%都出現明顯下降，提示N和N%對于LEDVT的預后有一定預測價值。NLR是一個新型的炎癥指標，包含中性粒細胞和淋巴細胞兩種細胞的平衡狀態，能敏感的反映機體炎癥狀況，機體炎癥反應時NLR隨之升高。NLR比率的增加與心血管疾病的死亡率密切相關[13]，另有研究[14]發現高水平NLR增加了非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的風險。本研究LEDVT組的NLR值在治療后期出現明顯下降，一方面由于血栓清除后，機體炎癥反應減輕，中性粒細胞作為非特異性炎癥指標出現下降，另一方面由于LEDVT患者接受抗凝治療，新的血栓不再形成，避免了中性粒細胞粘附于血管內皮的進一步激活。綜上所述，在后期抗凝治療過程中，在排除感染、藥物等明顯導致中性粒細胞波動的各因素的前提下，若患者出現中性粒細胞參數出現降低趨勢證明治療有效，反之若患者中性粒細胞參數持續升高可能提示有新的血栓形成或抗凝不足。

對冠脈粥樣硬化血栓進行免疫組化分析的研究中發現，在新鮮血栓中發現NETs較多，但是在機化的陳舊性血栓中NETs較少[15]，同樣有研究證明在深靜脈血栓中，NETs也主要出現在早期階段[16]。基于以上對于動物模型的研究，在急性期LEDVT患者的中性粒細胞升高會比較顯著，但統計結果顯示急性期和慢性期的各參數均無顯著差異。分析原因可能是由于：一方面納入的患者以老年人居多，發病時間均以患者主訴計算，可能存在統計偏差，另外，納入的患者均為住院患者，其中慢性發病患者可能處于急性發病期伴隨著新的血栓形成，炎癥反應也比較大，導致二者差異無統計學意義，NETs在人類下肢深靜脈血栓中的作用是否僅限于早期有待更精確的時間分組來證實。另外，N聯合NLR診斷LEDVT的靈敏度是85.9、特異度是65.4，ROC是0.858，可以彌補D-二聚體特異性差是缺點，在LEDVT的輔助診斷中有一定價值。

綜上所述，在排除感染因素前提下，中性粒細胞參數可以輔助LEDVT的診斷，且對預后有一定預測意義。本研究中的中性粒細胞各參數均可以通過血常規檢測獲得，簡單易得，不增加患者負擔的前提下可以幫助臨床判斷病情，值得進一步研究。本研究樣本量小，且屬于回顧性分析，可能存在一定偏差，期待未來能有大樣本前瞻性的研究來進一步明確。