胰腺外感染對急性胰腺炎并發(fā)癥和預(yù)后的影響

黃海龍，周 蓉，王 娟，吳應(yīng)冬

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院·江蘇省海安市人民醫(yī)院 感染科，江蘇 海安226600)

繼發(fā)感染是急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)發(fā)展過程中經(jīng)常遇到的問題，包括胰腺感染和胰腺外感染(Extrapancreatic infection，EPI)。目前，對于胰腺感染的認(rèn)識和重視程度較高，現(xiàn)已證實(shí)胰腺壞死繼發(fā)感染尤其是感染多重耐藥菌者與AP預(yù)后相關(guān)，此類患者死亡率將翻倍增長[1-2]。EPI是胰腺之外部位繼發(fā)感染的統(tǒng)稱，主要涉及呼吸、血液和泌尿系統(tǒng)以及導(dǎo)管相關(guān)感染。EPI的發(fā)生與AP救治過程中機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿、動靜脈穿刺/置管、腹腔穿刺置管引流等各種有創(chuàng)/介入治療操作程序有關(guān)，此類感染發(fā)生時間早，常在胰腺壞死和胰腺感染之前便已出現(xiàn)[3]，其是否與胰腺壞死感染和持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生以及死亡相關(guān)，目前尚不明確。本研究回顧性分析了57例繼發(fā)EPI的AP患者的臨床資料，并與同期125例無EPI的AP患者進(jìn)行對比分析，以期了解AP患者繼發(fā)EPI的特征及其與AP并發(fā)癥和預(yù)后的關(guān)系，為針對性制定預(yù)防和干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年4月至2019年10月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的182例AP患者的臨床資料。(1)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照最新版《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[4]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有AP的完整診斷，明確AP分類、病因、全身和局部并發(fā)癥；③病歷資料完整，可溯源患者住院期間有無發(fā)生感染及感染類型。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎急性發(fā)作；②腹部術(shù)后引發(fā)的AP；③轉(zhuǎn)院等原因?qū)е轮饕笜?biāo)信息缺失者；④各種原因(如誤診誤治、臨床試驗(yàn))導(dǎo)致與當(dāng)前AP診療常規(guī)原則相違背者。最終選取AP患者182例，其中男114例、女68例，年齡32-70歲，平均年齡54.7±12.5歲，病因歸屬膽石癥105例、高脂血癥42例、乙醇源性16例、暴飲暴食12例、其他7例。根據(jù)有無繼發(fā)EPI分組，2組患者性別、年齡、病因?qū)W類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是EPI組入院72 h內(nèi)APACHEⅡ評分顯著高于無EPI組，EPI組重癥AP比例高于無EPI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 AP診療流程和處理原則入院后詳細(xì)記錄病史、查體和臨床表現(xiàn)，完善血、尿淀粉酶和生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合發(fā)病早期腹部超聲和發(fā)病1周左右腹部CT檢查作出進(jìn)一步診斷和評估。治療措施包括：禁食、抑酸、抑酶和補(bǔ)液，器官功能維護(hù)、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、合理使用抗菌藥物、積極處理局部和全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛、中醫(yī)中藥等治療。膽源性中度重癥AP和重癥AP積極開展內(nèi)鏡下治療。AP局部并發(fā)癥處理上嚴(yán)格遵循創(chuàng)傷遞升式升階梯處理策略，對于合并感染的局部并發(fā)癥，優(yōu)先選擇腹腔穿刺置管引流術(shù)、內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)等微創(chuàng)引流方式，必要時才選擇外科手術(shù)。

1.3 收集指標(biāo)(1)人口學(xué)特征：性別、年齡。(2)完整診斷：AP分類診斷(輕度、中度重癥或重癥)、病因診斷(膽石癥、高脂血癥、乙醇源性、暴飲暴食、其他)、局部和全身并發(fā)癥。(3)入院72 h內(nèi)APACHEⅡ評分。(4)有無EPI及其類型：EPI主要包括肺部感染、菌血癥、尿路感染和導(dǎo)管相關(guān)感染。EPI的臨床指征包括發(fā)熱、血C-反應(yīng)蛋白或白細(xì)胞升高，誘發(fā)器官功能衰竭，或先前的器官功能衰竭加重，患者AP癥狀加重，出現(xiàn)病理性呼吸道分泌物，胸廓異常表現(xiàn)，導(dǎo)管周圍紅腫疼痛或感染征象，可明確作出診斷的標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)部位標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)陽性。(5)有無胰腺壞死、持續(xù)性器官功能衰竭、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用Longistic回歸模型。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EPI發(fā)生情況本組57例(31.3%)AP患者并發(fā)EPI，其中45例(24.7%)AP患者并發(fā)1種EPI、10例(5.5%)并發(fā)2種EPI、2例(1.1%)并發(fā)3種EPI，具體包括：菌血癥27例(14.8%)、肺部感染19例(10.4%)、尿路感染14例(7.7%)和導(dǎo)管相關(guān)感染11例(6.0%)。

2.2 EPI對AP患者胰腺壞死、持續(xù)性器官衰竭和死亡的影響并發(fā)EPI患者發(fā)生胰腺壞死(35.1% vs 12.8%)、持續(xù)性器官衰竭(29.8% vs 6.4%)和死亡(24.6% vs 3.2%)的比例較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 有無并發(fā)EPI患者胰腺壞死、持續(xù)性器官衰竭和死亡情況比較(n，%)

2.3 不同類型EPI對AP患者死亡的影響在各種類型EPI中，只有菌血癥(25.9% vs 4.5%)和肺部感染(47.4% vs 3.1%)與較高的死亡率相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 不同類型EPI對AP患者死亡的影響(n，%)

2.4 影響AP患者死亡的多因素分析多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性器官衰竭(OR：3.175，95%CI：1.658-5.724，P=0.003)、肺部感染(OR：2.049，95%CI：1.467-3.495，P=0.011)和菌血癥(OR：1.864，95%CI：1.549-2.858，P=0.034)是AP患者死亡的獨(dú)立危險因素。見表4。

表4 影響AP患者死亡的多因素分析結(jié)果

3 討論

部分AP患者救治期間需要長時間遭受機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿、動靜脈置管相關(guān)有創(chuàng)操作和治療，導(dǎo)致臨床上約有1/4-1/3的AP患者最終并發(fā)EPI[5-6]。EPI的發(fā)生時間(中位時間為AP發(fā)病1周左右)通常早于胰腺感染(中位時間為AP發(fā)病2-3周左右)，最常見的EPI類型為菌血癥[7-9]。Lu等[9]報(bào)道EPI平均發(fā)生時間約在AP發(fā)病第9天左右，早期(2周內(nèi))以菌血癥和呼吸道感染為主，后期(2周后)以菌血癥、呼吸道感染和尿路感染為主。Pando等[5]指出EPI最常見的種類分別為尿路感染、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)感染和肺部感染。Grajales-Figueroa等[10]發(fā)現(xiàn)，不同種類EPI的發(fā)生比例由高到低依次為尿路感染、菌血癥和肺部感染。本研究結(jié)果顯示，AP患者EPI的發(fā)生率為31.3%，其中絕大多數(shù)患者僅出現(xiàn)1種EPI，但也有少數(shù)患者可發(fā)生2種或以上的EPI，最為常見的EPI依次為菌血癥、肺部感染、尿路感染和導(dǎo)管相關(guān)感染。

早先，Besselink等[7]研究了EPI(菌血癥和肺部感染)與胰腺壞死繼發(fā)感染和死亡的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)菌血癥與胰腺壞死繼發(fā)感染以及患者死亡的風(fēng)險增加相關(guān)，并根據(jù)EPI的出現(xiàn)時間早于胰腺感染進(jìn)而推測EPI尤其是菌血癥的發(fā)生進(jìn)一步導(dǎo)致AP病情進(jìn)展，加重既已存在的器官功能衰竭，增加膿毒癥風(fēng)險，引發(fā)胰腺壞死和繼發(fā)感染。Pando等[5]研究則表明，各種EPI中菌血癥在預(yù)測持續(xù)性器官衰竭、入住ICU、局部并發(fā)癥和死亡方面的準(zhǔn)確性最好，肺部感染是胰腺壞死繼發(fā)感染和死亡的獨(dú)立危險因素。然而，Brown等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)納入19個研究共1 741例患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)EPI的發(fā)生率為32%，最常見的感染種類為呼吸道感染和菌血癥，但是并未發(fā)現(xiàn)EPI與AP嚴(yán)重程度和死亡相關(guān)。導(dǎo)致以上各個研究結(jié)論相互矛盾的原因可能在于不同種類EPI對AP預(yù)后的影響并不相同，有必要對不同種類的EPI展開進(jìn)一步研究。近來，Grajales-Figueroa等[10]最新研究發(fā)現(xiàn)在不同種類EPI中只有菌血癥和肺部感染與AP患者病死率增加有關(guān)。本研究中，筆者對57例不同種類的EPI展開分析發(fā)現(xiàn)，盡管并發(fā)EPI患者發(fā)生胰腺壞死、持續(xù)性器官衰竭和死亡的比例較高，但是在各種類型EPI中，只有菌血癥和肺部感染與較高的死亡率相關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肺部感染和菌血癥是AP患者死亡的獨(dú)立危險因素，而尿路感染和導(dǎo)管相關(guān)感染并未增加患者死亡風(fēng)險。感染并發(fā)癥是影響AP嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)因素，不管是胰腺感染還是胰腺外感染，都要引起足夠重視，今后有必要對AP感染并發(fā)癥進(jìn)行更加深入的研究[11-12]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示EPI尤其是菌血癥和肺部感染在一定程度上增加了AP患者并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險。早期加強(qiáng)EPI的預(yù)防和干預(yù)，可能有助于降低重癥AP患者的病死率。