妊娠期糖尿病患者孕晚期凝血功能狀態(tài)臨床分析

張 翀，董雪梅，葉 萍，賀 銳，杜曉鐘，趙翠生

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州730050)

近幾年隨著國內(nèi)外妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)診治指南的不斷出臺和更新，GDM的診斷率有明顯增高趨勢。以往研究表明，妊娠期特別是妊娠晚期孕婦為適應分娩其凝血功能處于相對高凝狀態(tài)[1-2]，而糖尿病患者由于高血糖狀態(tài)可致血管內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)激活而增加血栓的風險[3-4]，那么GDM患者是否會出現(xiàn)高凝狀態(tài)的疊加尚不是十分清楚，另外，哪些凝血及纖溶指標對客觀評估GDM患者整體凝血狀態(tài)也需要進一步的評判，為此，我們通過分析正常妊娠不同孕期常規(guī)凝血指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶III(AT3)以及血栓彈力圖(TEG)各參數(shù)R值、K值、α角、MA、CI值的變化趨勢，比較正常妊娠和GDM患者妊娠晚期以上指標的差異，探究GDM患者整體凝血及抗凝平衡狀態(tài)以及以上凝血及纖溶指標在監(jiān)測GDM患者凝血狀態(tài)的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月到12月在甘肅省婦幼保健院進行常規(guī)孕檢的孕婦作為研究對象，健康對照組孕婦：自然受孕，單胎妊娠，無流產(chǎn)史、無血栓性疾病、孕期無服用抗血小板及抗凝藥物史，平均年齡(30.3±5.6)歲，其中孕早期145例，孕中期138例，孕晚期129例；妊娠期糖尿病組孕婦：依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會 “妊娠期糖尿病指南(2017)”中GDM的篩查和診斷標準，篩選孕晚期GDM患者105例，平均年齡(30.5±5.9)歲。

1.2 研究方法

1.2.1標本采集 對所有研究對象采集清晨空腹枸櫞酸鈉抗凝血3 ml，充分顛倒混勻后立即送檢，2 h內(nèi)完成標本檢測工作。

1.2.2凝血功能檢測 凝血指標選擇PT、APTT、Fib、D-D以及AT3，檢測儀器為日本Sysmex公司CS-5100全自動凝血分析儀，檢測試劑、質(zhì)控品和校準品均為來自德國siemenss公司，標本檢測均在每日室內(nèi)質(zhì)控在控的情況下，嚴格按照試劑設定檢測方法進行檢測。

1.2.3TEG檢測 TEG檢測參數(shù)主要有反映凝血因子活性的R值，反映血塊形成速率的K值，反映血塊形成和加固速率的α角，反映血小板數(shù)量、功能以及纖維蛋白原功能的MA值，反映凝血因子、血小板和纖維蛋白原綜合狀況的CI值。檢測儀器為美國Haemoscope公司的TEG 500型血栓彈力圖儀，標本檢測嚴格按照操作說明進行。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 健康孕婦不同孕期凝血指標以及TEG各參數(shù)變化趨勢分析

統(tǒng)計分析顯示，隨孕期進展，TEG參數(shù)K值有下降趨勢，且孕早期與孕中晚期間差異有統(tǒng)計學意義；FIB、D-D以及TEG參數(shù)a角、MA值和CI值有升高趨勢，其中Fib、D-D各組間差異均有統(tǒng)計學意義，a角以及CI值在孕早期與孕中晚期間差異有統(tǒng)計學意義，Ma值孕早期和孕晚期間差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 妊娠期孕婦各孕期凝血指標和血栓彈力圖各參數(shù)參考區(qū)間

2.2 孕晚期健康孕婦與GDM孕婦凝血指標以及TEG各參數(shù)之間的比較

與正常孕晚期組相比，GDM患者凝血指標PT、APTT、D-D、K值均低于正常孕晚期，其中PT以及D-D在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義；FIB、AT3、R值、a角、MA值以及CI值高于正常孕晚期組，其中AT3、R值以及MA值在兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 妊娠晚期健康孕婦與妊娠期糖尿病患者凝血指標和血栓彈力圖各參數(shù)的比較

3 討論

隨著妊娠的進展，凝血功能一直處于動態(tài)變化過程，一方面由于血流變慢、凝血因子及纖維蛋白原的增加有向高凝狀態(tài)發(fā)展趨勢，另一方面又由于血液稀釋、抗凝因子的增加等因素而呈現(xiàn)低凝傾向，但總體效應被認為妊娠期血液凝血呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[5-6]，這種高凝狀態(tài)有利于預防分娩時大出血的發(fā)生[7]，但同時也增加了血栓相關產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本研究通過比較健康孕婦不同孕期凝血及纖溶指標，結(jié)果顯示，常規(guī)凝血指標PT隨孕期進展略有下降趨勢，APTT略有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，二者未能體現(xiàn)隨孕期進展的高凝狀態(tài)，該結(jié)果與朱虹等[9]的研究數(shù)據(jù)一致；FIB與DD隨孕周則有明顯的升高趨勢，表明隨孕周的進展，孕婦血液逐漸向高凝發(fā)展并激活纖溶系統(tǒng)致二者處于動態(tài)平衡，反過來也說明了APTT的逐漸升高與內(nèi)源性凝血因子的消耗有關，另外該研究還顯示AT3隨孕周也有下降趨勢，表明孕中晚期，由于FIB的升高，微血栓的形成，AT3參與了抗凝過程致消耗過多。傳統(tǒng)凝血指標主要反映相關因子的數(shù)量，但在整體評判凝血全貌存在不足，TEG模擬動態(tài)凝血過程，在反映凝血全貌時有理論優(yōu)勢，本研究顯示，隨孕周的進展，綜合反映凝血因子數(shù)量和活性的R值和K值均有下降趨勢，綜合評判纖維蛋白原、血小板數(shù)量和功能的a角、MA值以及反映纖溶狀態(tài)的CI值則呈明顯的升高趨勢，這與國內(nèi)外一些研究基本一致[10-12]，表明隨著孕期的進展凝血因子活性、纖維蛋白原功能以及血小板功能均處于高凝狀態(tài)，纖溶系統(tǒng)也處于繼發(fā)功能亢進狀態(tài)。通過以上結(jié)果分析，表明隨孕期進展，血液確有向高凝發(fā)展的趨勢，但總體上凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)之中，TEG的R值及K值較傳統(tǒng)凝血指標APTT在評價內(nèi)源性因子凝血功能中略有優(yōu)勢，因此在評判孕婦凝血整體狀態(tài)時要綜合分析，避免夸大單個指標的臨床意義而產(chǎn)生誤判。

近年來許多研究表明GDM患者凝血功能較同期正常孕婦更處于高凝狀態(tài)[6,13-14],本研究結(jié)果顯示，與正常孕晚期比較，GDM患者孕晚期凝血指標PT明顯縮短，APTT也略有縮短，F(xiàn)IB則略有升高，這些結(jié)果表明GDM患者確存在高凝狀態(tài)，但同時該研究也顯示，GDM患者孕晚期D-D含量明顯降低，而AT3活性則明顯升高，提示由于AT3活性的增加，對抗了凝血因子以及FIB形成的高凝狀態(tài)，致使微血栓形成減少，D-D含量降低；另外，TEG參數(shù)顯示，GDM患者孕晚期R值明顯縮短、MA值明顯增加，也進一步說明了就整體凝血全貌而言，GDM患者并未因凝血因子的增加而處于明顯的高凝狀態(tài)，其內(nèi)在因素可能與GDM患者AT3水平的明顯增高有關，其具體機理尚待進一步研究。

綜上所述，隨孕期進展，孕婦血液呈現(xiàn)高凝及繼發(fā)纖溶亢進趨勢，但整體處于平衡狀態(tài)；GDM患者盡管凝血因子數(shù)量有明顯增加，但由于抗凝血酶AT3的相應增加，其高凝狀態(tài)并未呈現(xiàn)疊加式增高，反而都有所減低，整體也處于平衡狀態(tài)。TEG在評價凝血功能全貌方面優(yōu)于傳統(tǒng)凝血指標，利用傳統(tǒng)凝血指標評價凝血功能時需要綜合分析，切記單看個別指標而導致對整體凝血狀態(tài)的誤判。