超聲引導下星狀神經節阻滯對肩關節鏡手術患者術后急性疼痛的影響

王勝軍，馬淑敏

(赤峰學院附屬醫院 疼痛科，內蒙古 赤峰024000)

肩關節鏡手術較開放肩關節手術相比，具有創傷面積小、術后恢復較快等特點，成為當下臨床治療肩袖損傷疾病的最主要的治療方式之一。雖然肩關節鏡手術比開放肩關節手術具有更少的侵襲性和疼痛性，但為保證術中術野清晰，常需要控制性降壓，這可能導致患者術中血流動力學不穩定以及術后蘇醒延遲，不利于術后快速康復[1]。患者術后需要大量阿片類鎮痛藥，也可能導致不良事件，如惡心，嘔吐和過度鎮靜等[2]。星狀神經節阻滯術目前已經成為廣泛應用的治療手段，通過阻斷頸交感神經治療頭頸部、上肢等部位的慢性疼痛[3]。但是目前尚未見超聲引導下星狀神經節阻滯術在肩關節鏡手術中的報道。因此，本研究選取肩關節鏡手術患者進行研究，評估超聲引導下星狀神經節阻滯術在肩關節鏡手術術后急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年6月在赤峰學院附屬醫院行肩關節鏡手術的患者60例，隨機數表法分為研究組和對照組兩組，各30例。納入標準：年齡23-65歲，體質量指數(BMI)21-27 kg/m2，美國麻醉醫師分級(ASA)Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：術前存在止血障礙、心血管疾病、支氣管或肺部疾病、長期服用阿片類鎮痛藥、鎮靜或抗癲癇藥物以及已知的藥物過敏。研究經本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術前常規禁食水，研究組患者麻醉誘導前10 min采用超聲引導下進行星狀神經節阻滯術：囑患者去枕平臥位，頭偏向健側，在C6水平上，在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處用7號針穿刺，針尖接近患者頸長肌表面回抽無血及腦脊液，注入5 ml 0.2% 羅哌卡因。患者入室常規監測心電圖、指血氧飽和度、無創血壓，隨后2組患者均采用常規全身麻醉，純氧面罩輔助通氣，靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.15 mg/kg誘導并插管，機械通氣，潮氣量6-10 ml/kg，呼吸頻率12-16次/min，插管成功后以丙泊酚TCI靶控血漿濃度2-3 μg/mL、瑞芬太尼0.5-1 μg/kg/h維持麻醉，術中BIS值維持40-60，間斷注射順式阿曲庫銨維持維持肌松，直到手術結束。手術結束即刻連接PCIA靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配比：舒芬太尼1 μg/kg+噴他佐辛60 mg+昂丹司瓊8 mg容于250 ml生理鹽水，持續計量4 mL/h，單次PCA計量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)記錄術中不同時間點:入室(T0)，麻醉誘導后(T1)，手術開始30 min(T2)，手術開始45 min(T3)，手術開始60 min(T4)這5個時間點的血流動力學的動態情況，包括平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。(2)術后2、4、12 h靜息時疼痛視覺模擬評分(VAS)和術后PCA次數。(3)術后不良事件。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、性別比例、BMI、手術時間以及麻醉時間均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術中血流動力學的比較

兩組患者術中MAP和HR均無明顯統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中MAP和HR的比較

2.3 兩組患者術后疼痛和惡心嘔吐事件的比較

兩組患者術后2 h、4 h、12 h，靜息時VAS評分、術后PCA次數及惡心嘔吐事件無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛情況的比較

3 討論

星狀神經節阻滯廣泛用于治療上肢、頭頸部慢性神經病理性疼痛[4]，其目的是通過阻斷交感神經來阻斷痛覺周期，并通過疼痛區域的康復來恢復正常的軀體感覺平衡，交感神經系統在慢性疼痛發病機制中的作用眾所周知，但其在急性疼痛中的作用尚不清楚。最近有研究報道，星狀神經節阻滯在術后急性疼痛管理中顯示出有益的效果[5-6]。有研究報道4例肱骨干骨折后行切開復位內固定手術的患者，報告成功地使用星狀神經節阻滯作為多模式術后鎮痛方案的一部分[7]。患者術后鎮痛優良，術后VAS疼痛評分在0-2分之間。傳統肩部手術后疼痛的處理多采用臂叢神經阻滯[8]，這需要較大量的局麻藥，感覺和運動功能的阻滯持續數小時，因延遲了早期對感覺運動功能的評估而成為一種不利因素。然而，超聲引導的星狀神經節阻滯允許低劑量局麻藥，基于這一信息，本研究發現接受肩關節鏡手術的患者星狀神經節阻滯并沒有減輕術后疼痛。有研究報道星狀神經節阻滯并沒有減輕高滲鹽水引起的急性疼痛，動物的其他神經生理學研究也提示交感神經阻滯治療急性疼痛的局限性[9]。在兔的交感神經電刺激對有害的機械或熱成像刺激沒有增加C纖維的神經活動[10]。

本研究中，超聲引導下星狀神經節阻滯并沒有減輕肩關節鏡手術術后疼痛。可能原因是在關節鏡下肩袖修復術中，在沖洗液稀釋后使用腎上腺素，以減少出血并確保視野清晰，系統或局部吸收的腎上腺素對星狀神經節阻滯的影響尚不清楚。以往研究中報道，在損傷或燒傷的組織中，由于去甲腎上腺素等交感神經物質使疼痛加重，通過交感神經阻滯減輕疼痛[11]，腎上腺素對疼痛的影響及任何全身效應還需進一步研究。

本研究有幾個局限性。第一，無法進行安慰劑對照比較，因為出于倫理原因，對照組不允許使用生理鹽水進行星狀神經節阻滯。第二，研究對象為肩關節鏡手術患者，手術創傷較小，疼痛較上肢開放手術更輕，另外，交感神經阻滯在上肢大手術中的尚不清楚，需要進一步的研究來評估。

綜上所述，本研究發現超聲引導下星狀神經節阻滯在肩關節鏡手術前并沒有減輕術后急性疼痛。雖然本研究發現陰性結果，但星狀神經節阻滯操作相對簡單，易于評估術后早期感覺運動障礙，并可能減少其他神經阻滯出現的不良事件。因此，更好地了解星狀神經節阻滯對急性疼痛的影響，并在進一步研究后進行臨床應用具有重要意義。