橄欖-橋-小腦萎縮患者1例臨床動(dòng)態(tài)觀察

門玉嬌，劉晶瑤，吳慧君*

(1.滄州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州061001；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130031)

橄欖-橋-小腦萎縮(OPCA)被認(rèn)為是多系統(tǒng)萎縮(MSA)的一個(gè)類型。根據(jù)受累的部位，臨床癥狀以小腦性共濟(jì)失調(diào)及腦干相應(yīng)癥狀為主，臨床癥狀結(jié)合頭部MRI平掃T2WI序列的“十字征”特征性影像學(xué)改變?yōu)樵摬≡\斷的有力支持證據(jù)。現(xiàn)將收治的1例病程為半年的OPCA患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，74歲，因進(jìn)行性走路不穩(wěn)伴言語(yǔ)笨拙半年入院。現(xiàn)病史：患者于入院前半年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)，不能獨(dú)立行走，需借助拐杖，癥狀呈進(jìn)行性加重，伴有言語(yǔ)笨拙，能聽懂他人話語(yǔ)，吐字不清。曾于2020年4月份就診于外院行頭部MRI檢查，當(dāng)時(shí)考慮診斷為“多系統(tǒng)萎縮”并給予對(duì)癥治療癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治入院。病程中無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)大小便障礙，臥立位體位變化時(shí)無(wú)明顯頭暈癥狀。既往：否認(rèn)頭部外傷史,無(wú)毒物接觸史；否認(rèn)吸煙史及大量飲酒史；否認(rèn)家族遺傳病史。查體：臥位BP 130/80 mmHg，立位BP 120/80 mmHg，P70次/分，R 18次/分，內(nèi)科查體無(wú)特殊。神經(jīng)專科查體：神清，構(gòu)音障礙。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。雙眼球活動(dòng)靈活，無(wú)眼震。雙側(cè)鼻唇溝等深對(duì)稱，伸舌居中。雙側(cè)軟腭上抬尚可，懸雍垂居中，咽反射存在。四肢肌力5級(jí)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力稍增高，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，昂伯氏試驗(yàn)(+)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，感覺檢查未見異常。病理反射未引出。無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。輔助檢查：頭部MRI平掃+DWI(2020-04-15)雙側(cè)小腦半球、橋腦及延髓體積變小，局部腦溝增寬(見圖1)。頭部MRI平掃+DWI(2020-10-26)腦橋及延髓變細(xì)，腦橋內(nèi)見十字樣稍長(zhǎng)T2信號(hào)，小腦半球腦溝增寬加深，腦室、腦溝、腦裂輕度增寬(見圖2)。血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全項(xiàng)、心肌損傷標(biāo)志物、風(fēng)濕檢測(cè)、抗核抗體系列、乙肝五項(xiàng)、尿便常規(guī)均正常，梅毒螺旋體抗體(-)、抗HIV抗體(-)。臨床診斷：橄欖-橋-小腦萎縮，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(B族維生素)等對(duì)癥治療后，言語(yǔ)笨拙癥狀較前有緩解，走路不穩(wěn)癥狀如前。出院后1個(gè)月電話隨訪，患者臨床表現(xiàn)無(wú)進(jìn)一步加重。

圖1 頭部MRI平掃+DWI(2020-04-15)延髓、橋腦、小腦萎縮；T2WI序列橋腦可見清晰的“縱線征”

圖2 頭部MRI平掃+DWI(2020-10-26)延髓、橋腦、小腦萎縮；基底節(jié)區(qū)域混雜信號(hào)，無(wú)裂隙征；橋腦可見清晰的“十字征”

2 討論

現(xiàn)有的研究認(rèn)為OPCA是MSA的一個(gè)類型。MSA是一組病因未明的散發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，成年以后起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，累及神經(jīng)系統(tǒng)幕上幕下多個(gè)部位，包括錐體外系、小腦、腦干、脊髓、自主神經(jīng)，多數(shù)患者左旋多巴治療無(wú)效。根據(jù)受累部位及臨床癥狀不同，分為3類，以錐體外系功能障礙為主的黑質(zhì)-紋狀體變性(SND)，以自主神經(jīng)功能受累為主的Shy-Drager綜合征(SDS)，前者現(xiàn)已歸為MSA的帕金森癥型(MSA-P)，SDS臨床表現(xiàn)可見于MSA的各亞型[1]。OPCA可以分為散發(fā)型和遺傳型，散發(fā)OPCA則歸為小腦型濟(jì)失調(diào)型MSA(MSA-C)。遺傳型中多數(shù)為常染色體顯性遺傳，其基因位于6p21.1-p21.3，12q23-q24.1，由于基因內(nèi)三核苷酸胞嘧啶-腺嘌呤-鳥嘌呤(CAG)n的異常重復(fù)擴(kuò)增，受累基因編碼產(chǎn)物功能異常而致病，部分病例為隱性遺傳[2]。本例患者家族內(nèi)無(wú)明確類似癥狀患者，由于經(jīng)濟(jì)等原因未能完成家族內(nèi)人員的相關(guān)基因檢測(cè)。OPCA的具體發(fā)病機(jī)制尚處于研究階段。該病需要和許多疾病相鑒別，如：帕金森綜合征、進(jìn)行性核上性麻痹等。尤其是疾病的早期階段，極易誤診為帕金森綜合征，左旋多巴治療無(wú)效可以鑒別。

OPCA多發(fā)于中老年人，男性多于女性，臨床癥狀隱襲，有遺傳早現(xiàn)(常于40歲以前發(fā)病)的特點(diǎn)。多數(shù)走路不穩(wěn)起病，常合并言語(yǔ)笨拙、飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀，此外尚有性功能及尿便障礙、泌汗減少等自主神經(jīng)受累表現(xiàn)[3]。

OPCA的頭部MRI影像學(xué)表現(xiàn)包括橄欖、橋腦、小腦中腳、小腦萎縮，橋前池增寬，其中小腦萎縮呈枯樹枝樣改變。核磁橫狀位T2WI序列腦橋十字樣交叉高信號(hào)，是該病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[4]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腦橋核及其發(fā)出的通過(guò)小腦中腳到達(dá)小腦的纖維(橋橫纖維)變性和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生是在T2WI序列呈高信號(hào)的原因，而錐體束和由齒狀核發(fā)出的小腦上腳的纖維未受累，故無(wú)異常信號(hào)表現(xiàn)[5]。小腦的病理改變主要以蒲肯野細(xì)胞喪失，顆粒層變薄為主。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[6]曾報(bào)道47例OPCA患者的頭部MRI表現(xiàn)，在T2WI序列橋腦有腹背走行的線樣高信號(hào)改變，稱之為“縱線征”，認(rèn)為是“十字征”的前期表現(xiàn)。國(guó)外學(xué)者Horimoto[4]通過(guò)對(duì)42例MSA患者連續(xù)8年的頭部MRI動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出了橋腦“十字征”的6期演變過(guò)程：0期，正常；Ⅰ-Ⅱ期，腦橋出現(xiàn)由模糊到清晰的縱行高信號(hào)影；Ⅲ-Ⅳ期，繼縱線后出現(xiàn)由模糊到清晰的橫向高信號(hào)影；Ⅴ期，橫線前方的腦橋腹側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)，或腦橋基底部萎縮引起的腹側(cè)腦橋體積縮小。且發(fā)現(xiàn)所有縱線總是先于橫線出現(xiàn)，本病例符合該特點(diǎn)。近來(lái)幕上殼核的“裂隙征”或“間隙征”被很多研究者注意到，這種征象是指在1.5T核磁殼核外側(cè)邊緣T2WI出現(xiàn)似裂隙樣高信號(hào)影，其具體病理機(jī)制尚未明確，有學(xué)者[7]認(rèn)為是由于殼核外側(cè)神經(jīng)元缺失以及膠質(zhì)增生，殼核萎縮后細(xì)胞外液聚集導(dǎo)致，這在MSA-P中更為常見。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]在MSA的3種臨床亞型中均有類似征象。本例患者影像學(xué)基底節(jié)區(qū)域混雜信號(hào)，但頭部MRI殼核無(wú)明顯裂隙征象(見圖1a3、a4和圖2b3、b4)。

本例患者為老年男性，起病隱襲并呈進(jìn)行性加重，以小腦癥狀(走路不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、構(gòu)音障礙)、錐體外系癥狀(雙下肢肌張力稍增高)為主。OPCA患者可以合并錐體外系及自主神經(jīng)受累表現(xiàn)，本病例目前尚未出現(xiàn)自主神經(jīng)功能受累癥狀。結(jié)合患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查，該患者OPCA診斷成立。以往的研究表明[4]，“十字征”特征影像學(xué)表現(xiàn)多在起病的5年內(nèi)完全顯現(xiàn)，該患者從發(fā)病后第一次就診出現(xiàn)“縱線征”到完全顯現(xiàn)“十字征”的時(shí)間為半年，時(shí)間短，且患者出現(xiàn)臨床癥狀后檢查第1次頭部MRI已顯示“縱線征”，提示臨床癥狀較病理改變可能有較長(zhǎng)時(shí)間的延遲。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[9]動(dòng)態(tài)研究了1例MSA患者5年的臨床癥狀及5年內(nèi)3次MRI演變過(guò)程，給臨床診治提供了參考。本例患者第1次頭部MRI檢查縱線已清晰可見，橫線似有若無(wú)，半年后的第2次核磁“十字征”清晰可見，與以往報(bào)道的影像學(xué)變化過(guò)程一致。

OPCA晚期階段，常因進(jìn)食水困難、長(zhǎng)期臥床、排尿障礙等導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需提早預(yù)估病情進(jìn)展及變化過(guò)程，及時(shí)告知患者家屬該病預(yù)后，使能夠進(jìn)行相應(yīng)的處置及護(hù)理，改善患者生活質(zhì)量。

該病尚無(wú)有效的治療方法，臨床治療多以改善癥狀為主。神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是臨床診治工作中的難點(diǎn)，臨床醫(yī)生需提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，開展對(duì)該類疾病的深入研究。