針刺聯合中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病的臨床研究

張園,張世超

(遼寧中醫藥大學附屬醫院,沈陽 110032)

隨著經濟的快速增長和城市化,生活方式發生了巨大變革,2型糖尿病的患病率急劇上升[1]。糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥之一,有研究指出中國大約有 40%的糖尿病患者會發生糖尿病腎病,如不進行干預20年后75%以上的患者將進展至終末期腎臟病[2],并且糖尿病腎病已成為終末期腎衰竭的主要原因[3-5]。糖尿病腎病在中國的患病率正在上升,已成為公共衛生中的重大問題[6]。因此,糖尿病腎病的診治需要引起足夠重視。目前針對糖尿病腎病的診治主要以對癥治療為主,包括降糖、降壓、調脂等,但臨床療效并不樂觀[7]。已有學者提出中醫藥在診治糖尿病腎病方面具有獨特的優勢,效果顯著且不良反應小[8],針灸在改善糖尿病腎病療效方面也被廣大學者認可[9]。脾腎氣虛型是糖尿病腎病最主要的分型之一,本研究在西醫對癥治療基礎上加用針刺聯合補腎健脾降濁中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病,并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年10月至2019年12月就診于遼寧中醫藥大學附屬醫院的脾腎氣虛型糖尿病腎病患者 76例,采用隨機數字表法分為對照組(38例)和觀察組(38例)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組制定的《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[10]中的相關標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參照2007年制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[11]中脾腎氣虛型的診斷標準。主癥為小便頻數或清長或混濁如脂膏,納呆,疲乏;次癥為面色蒼白,腰膝酸軟,或少尿,肢體浮腫;舌淡胖,苔薄白,脈細帶滑。具備主癥2項和次癥1項或2項,結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 30～75歲;③患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①腎衰竭或腎臟腫瘤,或合并嚴重肺、心疾病者;②其他原因引起的腎功能減退者;③對本研究使用的藥物過敏者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤有精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用西醫對癥治療方案。低鹽低脂糖尿病飲食,戒煙限酒適當運動;采用胰島素或口服降糖藥物;血壓高者應用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑藥物進行降壓;血脂異常者采用他汀類藥物。共治療2個月。

2.2 觀察組

在對照組的治療基礎上加用針刺聯合補腎健脾降濁中藥。中藥組成為黃芪20 g,山藥15 g,熟地10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,蒼術15 g,芡實10 g,桑螵蛸10 g,丹參10 g,甘草10 g。以上藥物由遼寧中醫藥大學附屬醫院制劑中心提供,水煎服,早晚飯后30 min服用,每日1劑,共治療2個月。針刺取雙側腎俞、脾俞、足三里、豐隆、地機、三陰交、陰陵泉、合谷、天樞以及中脘,局部皮膚消毒后,用一次性毫針快速進針,并行提插補法,留針30 min,每日治療1次,共治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]。無癥狀為0分,癥狀較輕為1分,癥狀中等為2分,癥狀嚴重為3分;評分越高代表病情越重。

3.1.2 血糖和血脂指標

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL。采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

3.1.3 腎功能指標

治療前后分別采用雙縮脲法檢測兩組24 h尿蛋白定量;分別抽取患者空腹靜脈血5 mL,并采用全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)。

3.2 療效標準[13]

顯效:治療后,臨床癥狀和體征明顯改善,24 h尿蛋白定量減少≥50%。

有效:治療后,臨床癥狀和體征改善,24 h尿蛋白定量減少≥30%且＜50%。

無效:治療后,臨床癥狀和體征無改善,24 h尿蛋白定量減少＜30%。

總有效率＝[(顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

建立原始數據表,并錄入SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率高于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫證候評分比較

兩組治療前中醫證候評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組中醫證候評分均低于治療前(P＜0.01)。治療后,觀察組中醫證候評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 38 22.67±1.45 4.00±0.581)2)對照組 38 24.00±1.73 10.33±2.031)

3.4.3 兩組治療前后血糖指標比較

兩組治療前FBG、2hPG和HbA1c水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 FBG、2hPG和HbA1c水平均低于治療前,差異均具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療后,觀察組 FBG、2hPG和HbA1c水平均低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血糖指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后血糖指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbAlc(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 9.70±0.69 5.94±0.101)3) 11.07±0.52 7.63±0.091)3) 11.07±0.52 6.03±0.091)3)對照組 38 9.63±0.68 6.50±0.122) 11.13±0.24 8.30±0.211) 11.57±0.23 6.77±0.151)

3.4.4 兩組治療前后血脂指標比較

兩組治療前 TC、TG、HDL-C和 LDL-C水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 TC、TG和LDL-C水平均低于治療前,而HDL-C水平均高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。觀察組治療后TC和LDL-C水平低于對照組,而HDL-C水平高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組治療后 TG水平與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血脂指標比較 (±s, mmol/L)

表5 兩組治療前后血脂指標比較 (±s, mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

TC TG HDL-C LDL-C組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 6.37±0.15 4.97±0.091)3) 2.53±0.19 1.83±0.031) 0.87±0.09 1.45±0.012)3) 4.04±0.03 3.19±0.021)3)對照組 38 6.27±0.15 5.40±0.121) 2.57±0.03 2.03±0.092) 0.83±0.09 1.30±0.032) 4.06±0.02 3.40±0.061)

3.4.5 兩組治療前后腎功能指標比較

兩組治療前24 h尿蛋白定量、BUN和Scr水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 24 h尿蛋白定量、BUN和Scr水平均低于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。觀察組治療后 Scr水平低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05);而觀察組治療后24 h尿蛋白定量和BUN水平與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后腎功能指標比較 (±s)

表6 兩組治療前后腎功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數 24 h尿蛋白定量(g) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 1.97±0.03 0.90±0.121) 170.70±1.20 114.00±2.082)3) 8.47±0.33 7.10±0.061)對照組 38 2.08±0.04 1.19±0.041) 170.00±2.89 125.30±1.452) 8.50±0.29 7.63±0.091)

4 討論

糖尿病是全球性的公共衛生挑戰,2018年世衛組織估量有4.22億糖尿病患者,數量呈上升趨勢,2型糖尿病占所有糖尿病患者的90%以上[1]。隨著2型糖尿病發病率升高,糖尿病腎病患病率也增加[14]。有研究顯示近五分之一的糖尿病患者可能患有腎病并發癥,糖尿病腎病是醫療系統面臨的嚴重公共衛生挑戰,可能給中國帶來巨大的社會和經濟負擔[15]。因此,糖尿病腎病的防治需要引起重視。糖尿病腎病主要病理改變為蛋白尿和腎功能下降,如果早期治療不當將難以逆轉,最終會進入終末期腎病,即使采用腎臟替代療法,預后也差,治療十分棘手[16]。國內外有研究表明糖尿病腎病初期的腎功能減退是可逆的[17]。當前國內外針對糖尿病腎病的西醫診治主要以降壓、降糖、調脂為主[18],但不能有效延緩糖尿病腎病的進展。中醫學講究辨證論治,因人制宜,且中藥不良反應較小,有學者提出中藥及其復方制劑在改善糖尿病腎病臨床癥狀方面療效顯著[19]。針灸以簡便、價格低廉、效果顯著的優點在治療糖尿病腎病方面也日益得到重視[20-21]。因此本研究采用針刺聯合補腎健脾降濁中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病,以觀察其臨床療效。

糖尿病腎病在中醫學中沒有相對應的病名,因其主要癥狀為蛋白尿和水腫,與中醫學中的“水腫”“尿濁”相似,因此將其歸為“水腫”“腎消”范疇。葉景華教授認為糖尿病腎病發病內在原因是脾腎虧虛[22],朱成英團隊提出脾氣虧虛是糖尿病腎病始動原因,腎虛是導致本病發生、發展的基礎原因[23],張大寧教授也強調早期糖尿病腎病以腎虛為主,兼有脾氣不足,提出補腎健脾培本為要的治療大法[24]。消渴病的基本病機為陰虛燥熱,但日久會耗氣傷津,長期已久以“氣虛”表現最為明顯,而腎為先天之本,脾為后天之本,因此氣虛又以脾腎最為顯著。脾主運化,脾氣虛,則水濕運化不利,水液內停,出現水腫;腎主水,主封藏,腎氣虛,則水液排出無路,封藏失職,出現水腫、尿濁。因此,本研究中藥治療采用補腎健脾降濁法。

補腎健脾降濁中藥組成中黃芪補氣健脾;山藥補脾肺腎之陰,與黃芪同用,氣陰兼顧;熟地補腎滋陰,益精填髓;澤瀉祛濕且泄腎濁;茯苓淡滲脾濕,與澤瀉共用加強泄腎濁之效;蒼術健脾燥濕;芡實、桑螵蛸健脾益腎固精;丹參活血化瘀;甘草調和諸藥。以上諸藥合用有補腎健脾降濁之功。現代藥理學研究顯示,黃芪中有效成分具有抑制腎臟組織結構炎性反應的作用,可以增強胰島素敏感性、清除氧自由基以及改善腎小球功能[25-26];茯苓中有效成分可改善糖代謝和腎功能[27];芡實中有效成分可降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白、血肌酐以及尿素氮水平[28]。

針灸以經絡為基礎,有研究發現針灸可以延緩糖尿病腎病患者腎功能惡化[29]。有研究顯示針灸治療糖尿病腎病多從脾腎論治,常選穴位有腎俞、足三里、太溪、三陰交、脾俞和陰陵泉[30]。最近有學者發現通過針刺合谷、中脘、天樞、豐隆、地機等穴位可以達到健脾益腎,緩解糖尿腎病病癥狀的目的[31]。基于以上資料顯示及臨床經驗選穴,本研究選取腎俞、脾俞、足三里、豐隆、地機、三陰交、陰陵泉、合谷、中脘和天樞。

糖尿病腎病發病機制之一就包括血管內皮功能損傷,糖尿病腎病患者體內由于血糖、血脂代謝功能紊亂,最終致使腎功能損傷[32]。微量白蛋白尿是糖尿病的微血管并發癥,在沒有干預的情況下,患有微量白蛋白尿的糖尿病患者通常會發展為蛋白尿和明顯的糖尿病腎病。蛋白尿是2型糖尿病患者預后不良的眾所周知的預兆[33],Scr和BUN都是提示糖尿病腎病腎功能的重要指標[34],因此,監測和診斷以便早期治療很重要。本研究結果顯示觀察組臨床總有效率高于對照組,對照組和觀察組中治療后中醫證候評分均明顯低于治療前,且觀察組治療后中醫證候評分低于對照組;兩組治療后血糖、血脂、腎功能指標水平均優于同組治療前,且觀察組治療后好轉更明顯。

綜上所述,在西醫對癥治療基礎上加用針刺聯合補腎健脾降濁中藥治療脾腎氣虛型糖尿病腎病可提高脾腎氣虛型糖尿病腎病的臨床療效,改善腎功能和控制血糖、血脂水平。