中國丙型病毒性肝炎醫院感染防控指南(2021年版)

中華預防醫學會醫院感染控制分會

中華醫學會感染病學分會

中華預防醫學會感染性疾病防控分會

丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)引起的以肝損傷為主的傳染性疾病。HCV急性感染者約有75%～85%會發展為慢性HCV感染[1]，可導致慢性肝炎、肝纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌，是嚴重威脅人民健康的公共衛生問題[2]。2016年5月，世界衛生組織(WHO)發布全球病毒性肝炎戰略規劃，確定“在2030年前消除病毒性肝炎作為公共衛生威脅”的目標[3]。

由于大多數HCV感染者無癥狀或癥狀較輕，且常規體檢項目中未包含HCV相關篩查，造成我國HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，而未被診斷的慢性HCV感染者作為隱匿性傳染源，增加了醫務人員暴露的風險，醫務人員HCV感染是醫院感染防控的重要任務之一。目前尚無預防HCV疫苗，但直接抗病毒藥物(direct antiviral agent, DAA)聯合治療可以治愈95%以上的慢性丙型病毒性肝炎。現階段HCV感染已屬于可發現、可防控、可治愈的疾病，加強HCV感染者的篩查，針對確診HCV感染者盡早進行有效的治療，是消除傳染源，阻斷HCV傳播的有效措施。鑒于近年來HCV感染診斷、治療方面的進展，中華預防醫學會醫院感染控制分會、中華醫學會感染病學分會，以及中華預防醫學會感染性疾病防控分會組織有關專家，參考《丙型肝炎診斷》《慢性丙型肝炎的治療》《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[4-7]等，對2012年版《中國丙型病毒性肝炎醫院感染防控指南》[8]進行修訂和更新，形成本指南。

1 丙型病毒性肝炎流行病學及醫院感染現狀

丙型病毒性肝炎對人類健康及生命危害嚴重，呈全球性流行。《2017年全球肝炎報告》顯示，2015年全球約有7 100萬人感染HCV，其中只有20%確診，診斷者中僅7%在一年內獲得了治療[9]。我國HCV感染者約760萬，其中需要治療的慢性HCV感染者約400萬～500萬[10]，每年通過全國傳染病報告系統報告的丙型病毒性肝炎病例約20萬例[11]。對全國哨點醫院2017—2019年16 241例丙型病毒性肝炎病例的調查發現，僅53.59%的患者確診；確診病例中99.31%為慢性感染，35.78%已經發生顯著肝纖維化(FIB-4>3.25)，僅8.69%的患者接受抗病毒治療；二級醫院的確診率和抗病毒治療率(分別為26.27%、2.13%)均低于三級醫院(分別為62.48%、10.83%)[12]。2016年對8所三級甲等醫院住院患者進行抗-HCV檢測，最終467 008例非肝病相關科室患者納入研究，抗-HCV陽性率0.88%[13]。因此，亟需加強宣教，提高醫患雙方對丙型病毒性肝炎的重視程度，提升丙型病毒性肝炎的確診能力，擴大丙型病毒性肝炎抗病毒治療的覆蓋面。

丙型病毒性肝炎是一種主要經血液、不安全注射和性接觸傳播的疾病，與乙型病毒性肝炎(HBV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)在醫院內的傳播途徑一致，主要是通過患者使用未經規范消毒或滅菌的內鏡、牙科器械、注射器、注射針頭、血液透析機，醫務人員在診療、護理、處置等操作過程中的職業暴露，忽視手衛生等[14]傳播。醫療機構人員是HCV感染的高危人群。一項納入全球44項研究的薈萃分析評估了醫療機構從業人員的HCV感染率，與普通人群相比，醫療機構從業人員總體感染風險比(OR)值為1.6，分層分析提示醫療人員、牙科醫生、護士及實驗室人員的OR值分別為2.7、3.5、1.7和2.2[15]。一項納入我國七省361所醫院超過20萬醫務人員的觀察性研究[16]結果顯示，銳器傷發生率約1 032次/1 000人·年及121.3次/100床·年，其中63%為針刺傷，4.4%與疑似病原體(其中HCV為0.4%)接觸，但僅4.6%銳器傷有上報記錄。Naggie等[17]對1992—2012年發表的12篇文獻進行回顧性分析，發現全球發生HCV職業暴露為0～10%不等；Mitsui等[18]報道68名醫務人員中，7例發生丙型病毒性肝炎針刺傷職業暴露。2010年任南等[19]對全國血液透析患者HCV感染現況調查發現，血液透析患者抗-HCV陽性率7.01%，而首次血液透析前陽性率為5.04%。李新芳等[20]對1996—2016年國內發生的HCV感染暴發事件進行回顧性分析，共檢索到HCV感染暴發事件17起，其中因血液透析導致者10起，占檢索到的HCV感染暴發事件的58.82%，另外7起中有3起是由不安全注射導致。2019年4—5月，江蘇省某醫院發生一起血液凈化中心血液透析患者感染HCV事件，事件共導致161例患者中的69例患者感染HCV[21]。

2 丙型病毒性肝炎的分型[7]

2.1 急性丙型病毒性肝炎 (1)流行病學史：6個月內有明確的流行病學史，如輸血史、應用血液制品史或明確的血液體液暴露史,不安全注射的流行病學史。(2)臨床表現：可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱，輕度肝大，部分患者可出現脾大，少數患者可出現黃疸。大部分患者無明顯癥狀，表現為隱匿性感染。(3)實驗室檢查：血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)可呈輕中度升高或正常，6個月內有明確的抗-HCV和/或HCV RNA陽性結果。在HCV急性感染的7～10周內，可僅HCV RNA陽性，而抗-HCV檢測結果為陰性。HCV RNA可在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續陽性者。

符合上述(1)+(2)+(3)或(2)+(3)或(1)+(3)者可診斷。

2.2 慢性丙型病毒性肝炎 HCV感染病程超過6個月。或6個月以前有流行病學史，或感染日期不明，抗-HCV及HCV RNA陽性，肝組織病理學檢查符合慢性肝炎。或根據乏力等癥狀，肝大等體征，肝功能異常，抗-HCV及HCV RNA陽性等實驗室及影像學檢查結果綜合分析，也可作出診斷。

3 丙型病毒性肝炎實驗室檢測方法與臨床意義

3.1 抗-HCV的檢測方法 化學發光免疫分析方法或酶聯免疫吸附法(chemiluminescence immunoassay或enzyme immunoassay，CIA或EIA)檢測抗-HCV，可用于HCV感染的篩查。

3.2 HCV RNA的檢測方法 推薦高敏感性的分子生物學(聚合酶鏈反應法，即PCR法)技術檢測HCV RNA。對于抗-HCV陽性者，HCV RNA是判定HCV現癥感染、傳染性，以及確定DAA治療的依據，也是評估抗病毒治療療效的依據。

3.3 抗-HCV與HCV RNA臨床意義 HCV感染診斷的重要依據之一是抗-HCV及HCV RNA檢測結果陽性，抗-HCV適用于大規模及普通人群篩查，HCV RNA適用于高危人群篩查及確診現癥感染，特別是抗-HCV陽性人群。見表1。篩查HCV感染時，對于同時存在免疫抑制患者(如艾滋病、惡性腫瘤化學治療、造血干細胞移植、實體器官移植、血液透析、全身應用糖皮質激素等)或急性HCV感染窗口期患者，抗-HCV篩查可出現假陰性，應進行HCV RNA檢測確認是否感染HCV，而不應只將檢測抗-HCV作為唯一的篩查項目。

表1 抗HCV與HCV RNA檢測結果的臨床意義

4 丙型病毒性肝炎的抗病毒治療

所有HCV RNA陽性的患者，不論是急性還是慢性，以及肝功能是否正常，均應在專科醫生指導下接受規范的抗病毒治療[4]。

目前，國際上獲批準的DAA已全部在國內上市。對于DAA初治患者，截至目前有3種常用DAA方案藥物納入了國家醫保目錄，包括格拉瑞韋/艾爾巴韋(EBR/GZR 基因1/4型)、索磷布韋/維帕他韋(SOF/VEL 基因1～6型)及索磷布韋/來迪帕韋(SOF/LED 基因1/4/5/6型)，該3種方案所用藥物每日服藥一次，常規療程12周，需根據基因型、肝功能代償情況選擇合適的方案。其他可供選擇的方案有格卡瑞韋/哌侖他韋(GEL/PIB)，DAAs初治失敗的患者可選擇索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋(SOF/VEL/VOX)。

5 丙型病毒性肝炎的醫院感染防控措施

5.1 丙型病毒性肝炎患者(感染者)的篩查 醫源性感染是HCV傳播的重要途徑之一，其對患者及醫務人員的危害不容忽視。早篩查(發現)、早診斷、早治療是阻斷HCV傳播的關鍵措施。為使有限的醫療資源發揮最大作用，應當在醫療機構內開展對高危人群等相關人員的普遍篩查[22]。

5.1.1 篩查人群 (1)高危人群。如有靜脈藥癮史者，高危性行為史，HCV感染者的性伴侶或家屬，HCV感染母親所生的子女，HIV 感染者及性伴侶，有職業或其他原因(文身、針灸、穿孔等)所致的針刺傷者，破損皮膚、黏膜被HCV感染者的血液或體液污染者(如醫務人員、急救人員或公共安全人員等)，有醫源性暴露史(包括手術、血液透析、不潔口腔診療操作、器官或組織移植者)，有輸血或血制品應用史者。(2)準備接受手術和其他侵入性醫療操作的人群，包括輸血或應用血制品者、各種有創導管及其他有創介入診療者，內鏡檢查者，血液透析者等。(3)不明原因肝損傷者。(4)醫療機構擬從事明確有經血傳播或針刺傳播風險操作的工作人員。

5.1.2 篩查時機與篩查項目 (1)高危人群應及早篩查，應檢盡檢；長期注射用藥(藥癮)者應至少每6個月進行一次篩查；HCV感染孕婦分娩的嬰兒，在出生后應在1～2個月復查HCV RNA,或出生18個月后檢測抗-HCV。醫務人員、急救人員或公共安全人員等被HCV感染者血液或體液污染的注射器針頭或其他銳器刺傷，或黏膜暴露于HCV感染者血液、體液，應在發生職業暴露后48 h內進行抗-HCV及HCV RNA檢測；如均為陰性，則在1周后、2周后再次檢測HCV RNA，12周和24周應檢測抗-HCV、HCV RNA和肝生化指標。(2)接受手術和其他侵入性醫療操作前；維持性血液透析患者首次血液透析前應進行抗-HCV檢測，維持性血液透析治療中抗-HCV陰性患者建議每6個月進行HCV感染篩查，轉換血液透析中心或血液透析過程中出現不明原因的ALT升高者應及時篩查。(3)擬從事/從事明確有經血傳播或針刺風險操作的工作人員，上崗前/例行年度體檢應進行抗-HCV篩查。(4)醫療衛生機構和體檢機構宜在體檢人員知情同意的前提下，將HCV相關檢測納入健康體檢范疇。

5.1.3 篩查陽性患者的管理 醫療機構應根據實際情況建立多部門協作的HCV感染篩查和轉診路徑，形成閉環管理。HCV感染篩查陽性者的診療程序見附錄1。

首診或主診醫生發現抗-HCV陽性者，應及時進行HCV RNA檢測，沒有條件檢測的醫療機構，應適時轉診；HCV RNA陽性者應及時轉至專科進行診斷評估，進行規范的抗病毒治療；若暫不便轉科者，可邀請專科醫生會診指導抗病毒治療。

對于篩查結果為HCV RNA陽性患者，應按乙類傳染病實行24 h內傳染病網絡直報或傳送傳染病報告卡[23]。發現HCV醫院感染暴發事件應嚴格按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》[24]要求上報。

5.2 嚴格執行安全用血措施 HCV在醫療機構中的傳播主要為血源性傳播。患者如有輸血或使用血液制品，血液制品的來源和使用應嚴格按照國家的有關規范執行。醫療機構應遵照《醫療機構臨床用血管理辦法》[25]，健全臨床用血管理制度，不斷加強和改進醫療服務水平，大力推行節約用血新技術，推廣合理用血先進理念和經驗，規范用血標準，嚴格用血指征。加強患者血液管理，積極引導醫療機構開展創傷小、出血少、成熟可靠的微創手術，減少術中出血。推廣血液保護技術，指導醫療機構推廣自體血回輸技術，減少異體輸血和輸血不良反應的發生，節約血液資源。

5.3 嚴格執行標準預防 標準預防[26]是基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染的措施。標準預防措施包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射；也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。強調雙向防護，既要預防感染性疾病由患者傳至醫務人員，又要防止感染性疾病從醫務人員傳給患者。

5.4 安全使用和處置銳器 銳器不能直接用手傳遞，盡量減少搬運，使用或處置前不要彎曲或破壞針頭，針頭與注射器在處理前不得用手分解針頭，無需重新戴帽，使用過的針頭應就地放入利器盒收集容器，利器盒的裝量不要超過標示的裝量或四分之三，公共區域的利器盒不能放在地上而應放在安全的地方，重視預防針刺傷設施的使用。對針刺傷預防設施進行嚴格的評價，確定其效果及可接受程度，對患者護理的影響及成本效益進行分析[27]。

5.5 加強血液凈化中心管理 醫療機構內應加強血液凈化中心管理，加強患者分區管理，應按照《醫院感染管理辦法》[28]的要求，規范實施感染監測，及時發現感染病例和感染隱患，確診傳染病病例應在規定時間內及時上報。

維持性血液透析患者抗-HCV、HCV RNA陽性者必須分區分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定[29]；及時轉診或邀請專科醫生進行診斷、評估及規范的抗病毒治療。自患者HCV RNA檢測結果首次報告轉陰之日起6個月內，患者應繼續在隔離透析區透析，但應相對固定透析機位；在患者透析日，將其安排在該機位第一個進行透析。透析前后嚴格按照透析機使用說明對透析機進行消毒，嚴格按照醫院感染管理要求對透析床單元進行清潔、消毒，更換相應的物品，并做好記錄。期間應當監測其HCV RNA，直至達到治愈標準。監測HCV RNA持續陰性達到6個月以上，可安置于非隔離區進行透析；相對固定透析機位，合理安排血液透析順序。透析結束后應當嚴格按照要求對透析機和透析床單元進行清潔、消毒。為監測再次感染HCV，由隔離區轉入非隔離區的患者應每6個月檢測一次HCV RNA[30]。

5.6 暴露后應急處理程序[31]血液、體液暴露的黏膜應用流動水沖洗，包括眼結膜。如果有銳器傷傷口，暴露發生后，應立即用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，然后用消毒劑(碘伏或乙醇)對傷口進行消毒。醫務人員診療操作中發生職業暴露后，如明確暴露源為HCV感染者，建議暴露后醫務人員按篩查時間進行抗-HCV和HCV RNA檢測, 一旦HCV RNA陽性可以立即使用DAA進行抗病毒治療。醫療操作中發生職業暴露后操作流程及追蹤時間見附錄2。

5.7 患者使用后的物品及器械處理 HCV在體液中含量低，且為RNA病毒，抵抗力低，對有機溶劑敏感，煮沸、紫外線等可使之失活。所有患者使用后的可復用的物品及器械，應按照《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》進行處理[32]。HCV陽性患者使用后的物品應按《醫療機構消毒技術規范》(WS/T 367—2012)[33]相關要求進行處理。丙型病毒性肝炎患者血液污染的廢棄物品，應遵循《醫療廢物管理條例》及《醫療衛生機構醫療廢物管理方法》的要求，進行分類及處置。

6 健康教育與培訓

針對當前丙型病毒性肝炎的流行現狀與不良后果，醫療機構應對HCV感染的高危風險人群進行系統的教育培訓。醫院應充分利用候診區、病區宣傳畫廊等空間對就診患者進行宣傳，如通過海報、宣傳彩頁、壁掛電視(在候診室定期循環播放)等途徑宣傳HCV感染的危害、傳播途徑、臨床特點、科學防控等知識。

6.1 患者教育 對患者進行丙型病毒性肝炎防控教育的目的是規范和促進高危風險人群的篩查，促進抗-HCV陽性者進行HCV RNA檢測，提高確診率和治療率，改善丙型病毒性肝炎者的臨床預后，同時預防傳播。

醫務人員主動向抗-HCV陽性者、HCV RNA陽性患者介紹丙型病毒性肝炎的危害，以及HCV RNA檢測的重要性及治療的必要性等知識。

6.2 醫務人員教育 在醫務人員的職業傷害中，血源性暴露是主要風險之一。丙型病毒性肝炎具有隱匿性，醫務人員發生職業暴露后感染HCV的風險顯著增加。為避免患者及醫務人員發生HCV醫源性感染，對醫務人員進行血源性傳播疾病暴露的培訓教育尤其重要，宜將血源性傳播疾病職業暴露的預防及處理納入醫療機構新到崗人員的培訓中；將相關培訓納入醫療機構員工年度繼續教育必修課程，以確保每名員工每年都接受培訓；宜定期舉辦HCV感染職業暴露為主題的專題培訓。

附錄一HCV感染篩查陽性者的診療程序

附錄二醫療操作中發生職業暴露后處置流程

步驟2:暴露源現癥HCV感染處置流程

編寫組專家(排名不分先后)：安徽醫科大第一附屬醫院(李家斌)，北京大學第一醫院(王艷、李六億、王貴強、趙鴻)，北京大學人民醫院 (高燕)，北京協和醫院(李太生)，復旦大學附屬華山醫院(張文宏)，復旦大學附屬中山醫院(胡必杰)，廣東省人民醫院(侯鐵英)，河北醫科大學第三醫院(趙彩彥)，河南省焦作市人民醫院(田春梅)，河南省人民醫院(尚佳)，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(寧琴)，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院(熊莉娟)，解放軍總醫院第一醫學中心(劉運喜)，南方醫科大學南方醫院(孫樹梅、彭劼)，清華大學附屬北京清華長庚醫院(魏來)，山東大學第二醫院(王磊)，山西醫科大學第一醫院(張繚云)，四川大學華西醫院(唐紅、宗志勇)，西安交通大學第一附屬醫院(趙英仁)，浙江大學醫學院附屬第一醫院(肖永紅)，中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所(盧金星)，中國醫科大學附屬第一醫院(陳佰義)，中國醫科大學附屬盛京醫院(竇曉光)，中南大學湘雅醫院(范學工、黃勛、吳安華、任南、文細毛)，中山大學附屬第三醫院(高志良、林炳亮)，重慶醫科大學附屬第二醫院(胡鵬)