基于三級網絡網底管理模式的醫院感染監控隊伍管理體系構建與效果評價

陳亞男，李小民，張衛紅，劉 菁

(1. 連云港市第一人民醫院感染管理科，江蘇 連云港 222000； 2. 連云港市第一人民醫院急診內科，江蘇 連云港 222000； 3. 江蘇省人民醫院盛澤分院，江蘇 蘇州 215200)

醫院感染管理是現代醫院管理的一項重大課題，是醫療質量管理的重要組成部分，醫院感染管理的成效已成為評價醫院綜合醫療質量的重要指標[1]。醫院感染工作涉及面廣、環節多、跨多學科，發生因素多，并貫穿于患者診療的全過程，單靠某一個部門很難完成，極易出現風險。廣東順德新生兒感染事件，江蘇東臺血液透析丙型肝炎病毒感染事件[2-3]都再次證實，建立一個完整的組織管理系統是首要的措施，也是管理的基礎和保證。三級網絡是指醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組，作為三級網絡中的網底組織，臨床醫院感染監控醫生和護士能否充分發揮職責，是醫院感染管理工作的組織保證[4-6]，國家衛生和計劃生育委員會于2016年發布的《病區醫院感染管理規范》WS/T 510—2016中也明確要求：應建立職責明確的病區醫院感染管理小組，負責病區醫院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。我院自2014年起，率先探索逐步完善醫院感染管理網絡建設，創新三級網絡網底管理模式，實施一系列管理舉措，取得一定成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全院臨床、醫技等科室所有醫院感染管理監控醫護人員，且以2014年1—12月監控隊伍建立前階段作為對照組，以2015年1月—2018年12月監控醫護隊伍建立并不斷完善后對應階段作為干預組。

1.2 方法

1.2.1 設立醫院感染管理監控醫生與護士 醫院于2014年出臺并實施《醫院醫院感染管理臨床兼職人員管理辦法》(以下簡稱“管理辦法”)，通過自薦及科室推薦，每個科室(病區)選拔出醫院感染監控醫生、護士各1名，含有監護室的科室另增加監控護士1名，要求必須取得主治或高年資住院醫師以及護師以上職稱且在本科室工作1年以上。人員報送后經人事處、醫院感染科等部門對其進行任職資質審核，系統化理論知識培訓，統一規范化考核等程序確認。

1.2.2 明確監控醫護人員職責與工作內容 醫院感染管理委員會按照醫院感染管理規范要求結合本院年度感染管理重點工作及實際情況，通過召開專題討論會、采用頭腦風暴法等設立醫院感染質控指標體系，涵蓋培訓宣教、手衛生、多重耐藥菌管理、微生物標本送檢、醫院感染監測等五大共性模塊，重癥監護病房(ICU)三管監測、外科手術部位感染(SSI)等個性模塊，涉及手衛生依從率、手消毒劑床日消耗量、多重耐藥菌感染發現率、醫院感染發生率、醫院感染漏報率、呼吸機相關肺炎(VAP)發病率、血管導管相關血流感染(CRBSI)發病率、導尿管相關泌尿道感染(CAUTI)發病率等20項三級指標，以及科室醫院感染質量自查情況、科內醫院感染監控知識培訓、小組活動及會議記錄等內容，作為醫院感染監控醫生、監控護士的基本崗位職責和工作內容。見表1。

表1 醫院感染監控人員質控考核體系

1.2.3 系統開展感染管理專業知識培訓 醫院感染管理科采取集中授課為主，結合現場指導及相互觀摩互動交流等多種培訓方式，包括上崗前專項培訓，如醫院感染診斷標準、手衛生調查方法、耐藥菌防控措施、SSI防控、醫療廢物管理等知識，集中培訓后一周內醫院感染管理小組需組織科室人員對相關知識進行科內再培訓，醫院感染管理科將在培訓后一個月內對各科室相關感控措施落實情況進行追蹤，以準確評估培訓效果；此外，每季度對醫院感染監控醫生和護士進行醫院感染管理定期培訓，針對本季度內督查存在的集中問題開展專項培訓，如醫院感染預警信息處理、特殊級抗菌藥物使用前病原微生物標本送檢等問題；同時，醫院每年均選派重點部門及部分優秀醫院感染管理小組成員參加全國、全省的醫院感染管理培訓，不斷提高其醫院感染專業知識及認知水平。見圖1。

圖1 醫院感染監控隊伍培訓構成圖

1.2.4 實施多維度多層面考核獎懲 為發揮醫院感染管理監控醫護人員在醫院感染管理中的作用，醫院在醫護日?？己?、年度考核等方面均設有對其履職情況的管理考核指標，實施多層面多維度的管理考核。自管理辦法實施起，醫院感染管理科指定專人負責，每月按照感控考核標準對各科室醫院感染監控醫護人員工作履職，以百分制考核并將考核結果報送人事、財務部門審核，根據考核得分對醫院感染監控醫生、護士發放最高金額為200元/月的管理津貼；每季度召開醫院感染監控人員會議，將考核結果進行公示、反饋分析；年終按醫院規定評選出優秀醫院感染監控醫生、護士給予表彰，對于累計3次被評為優秀醫院感染監控人員者，醫院在職稱聘任時將在同等條件下優先聘任。

1.3 統計分析 應用SPSS統計軟件對相關數據進行分析，計量資料為非正態分布，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 全院臨床、醫技各科室共設立醫院感染監控醫護人員118名，其中醫生54名，護士64名。職稱構成方面，38.89%的醫院感染監控醫生為主治醫師，副高及正高共計13人，占24.07%；醫院感染監控護士中，主管護師及副主任護師共35名，占54.69%。見表2。

表2 醫院感染監控醫護人員職稱構成[名(%)]

2.2 醫院感染客觀監測指標情況 質控指標方面，對照組(2014年)醫院感染發生率、醫院感染漏報率、多重耐藥菌感染發現率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用前病原體送檢率(總體)以及I類手術切口感染率分別為2.41%、20.67%、0.27%、37.83%、41.18%、0.34%，而干預組(2015—2018年)相對應的則分別為1.66%、10.25%、0.157%、32.44%、60.08%、0.24%，前后比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，且隨著醫院感染監控隊伍的建立和完善，2014—2018年各監測指標呈現逐年下降趨勢。見表3。

表3 醫院感染監控隊伍建立前后醫院感染客觀監測指標情況

2.3 醫護人員手衛生依從性 采用臨床科室自查手衛生與感染管理科主觀督查、第三方暗訪督查等方式，每年集中調查醫護人員手衛生依從率、正確率，醫院感染監控隊伍建立前后，醫護人員手衛生依從率、正確率分別由2014年的38.70%、67.52%提高至2018年的58.25%、82.59%，前后比較差異均有統計學意義(χ2值分別為177.64、25.37，均P<0.05)；以手消毒劑床日消耗量作為客觀對比指標，手消毒劑床日消耗量由2014年的10.64 mL/床日(7 169 000 mL/673 593床日)提高至2018年的14.93 mL/床日(12 554 920 mL/841 108床日)，手衛生依從率提高與每床日手消毒劑使用量增加呈現高度正相關(r=0.99，P=0.01)。

2.4 ICU器械相關感染發生情況 2014年1月—2018年12月，綜合ICU累計監測住院患者2 734例，呼吸機、血管導管、導尿管使用率分別為57.60%、61.28%、86.99%，VAP、CRBSI、CAUTI發病率分別為5.57‰、3.72‰、1.84‰。醫院感染監控醫護隊伍建立前后器械相關感染率相比，VAP、CAUTI發病率均下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，CRBSI發病率亦有所下降，但差異無統計學意義。見表4。

表4 醫院感染監控醫護隊伍建立前后ICU器械使用及相關感染情況

2.5 醫院感染監控人員得分情況 感染管理科對43個病區/科室的醫院感染監控醫護人員工作開展情況進行督導，同時，結合各個科室/病區醫院感染質控指標的達標情況進行評分，綜合得分>90分者，可獲得200元/每月的感控津貼，每降低10分，津貼下降10%，對于得分<60分者，不發放當月感控津貼。結果顯示，醫院感染監控醫生與護士2015—2018年得分分別呈現逐年增高趨勢，且得分與醫院感染漏報率(r=-0.96，P=0.038)、多重耐藥菌感染發現率(r=-0.94，P=0.049)、抗菌藥物使用率(r=-0.96，P=0.039)呈現負相關，與抗菌藥物使用前病原體送檢率(總體)呈現正相關(r=0.99，P=0.011)，醫院感染監控護士得分顯著高于醫院感染監控醫生(P<0.05)。見表5。

表5 醫院感染監控醫護人員督導得分情況(分)

3 討論

醫院感染是一門涉及多學科交叉滲透的新興學科，醫院感染管理作為提高醫院質量、保障醫療安全的重要組成部分，必須強化規范化管理。醫院感染的監控與管理需要依靠整個醫院，上至領導，下至每個醫生、護士共同參與的一項工作[7]。醫院感染監控醫生和護士是醫院感染管理三級網絡的網底組織，是醫院感染管理的一線和前沿，本研究改變以往的“形式化”管理模式，通過引入月度專項津貼、職稱聘任優先等激勵機制，充分調動其工作積極性，真正發揮感染管理監控人員在醫院感染管理中的作用，國內已有研究[8-9]表明，臨床護理人員在醫院感染管理中發揮重要的作用，其參與醫院感染防控措施的具體執行和落實程度，將直接影響感染管理工作質量，但鮮有關于醫生參與的報道，本項工作在設置之初即考慮將醫院感染監控醫生作為主要力量，充分發揮臨床醫生主導感控的理念，尤其在質控指標體系中諸多內容均與醫生密切相關。在人員設置時充分考慮職稱與工作時間要求，從而有效保障科室各項醫院感染防控制度的規范落實，及時發現醫院感染暴發和流行趨勢，有效控制醫院感染發生。醫院感染監控醫生中主治及以上職稱占比62.96%，高級職稱比率達24.07%，結果顯示，隨著醫院感染監控醫生督導得分的不斷提升，醫院感染發生率、漏報率等負向指標均顯著下降，而抗菌藥物使用前微生物標本送檢率等正向指標顯著提高(均P<0.05)。 但總體來說，醫院感染監控護士得分仍然高于醫院感染監控醫生，與鄧俊等[9]研究結論一致。

手衛生是控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的手段之一[10]，本研究中，隨著醫院感染監控醫護人員的設立與履職的不斷改善，全院醫護人員總體手衛生依從率和正確率分別由38.70%、67.52%提高至2018年的58.25%、82.59%，與此同時，醫院感染發生率等監測指標均呈現逐年下降趨勢，且其與手消毒劑的床日消耗量之間呈現正相關關系(r=0.99，P=0.01)，進一步驗證了手衛生依從性提高的真實性，也說明了醫院感染監控人員發揮的作用，與董葉麗等[11]研究結果一致。手消毒劑的消耗量可有效避免如專職人員調查而帶來的“霍桑效應”，從而使結果更為可靠[12]。

ICU患者由于病情較重，各種侵入性操作和抗菌藥物暴露較多等已經成為醫院感染防控的重點，這其中尤以VAP等器械相關感染占比較大[13]，開展ICU器械相關感染的目標性監測歷來都是醫院感染工作的重要內容。本研究結果顯示，隨著醫院感染監控醫護人員的設立，VAP以及CAUTI的發病率呈現出逐年下降趨勢(P<0.05)，與賈建俠等[14]研究結果一致，且低于高曉東等[15]調查結果，可能主要是因為醫院感染監控醫護人員的設立可以有效緩解專職人員不足而導致的監督不到位有關。

綜上所述，通過規范考核、量化績效、獎懲并舉等措施，充分調動了醫院感染管理監控人員的工作積極性，可有效帶動全院、全員、全面、全程地做好醫院感染管理工作，有效提升醫院感染管理質量。但管理過程中也發現尚存在醫院感染監控醫生與監控護士履職不平衡、臨床科室與醫技科室管理不平衡等問題有待持續改進。