新型冠狀病毒肺炎患者醫院感染現患率調查分析

孫惠英，張 侃，楊詔旭，黎大鵬，楊志芳，沈 麗，王美珠

(1. 空軍軍醫大學第一附屬醫院疾病預防控制科，陜西 西安 710032； 2. 聯勤保障部隊臨潼康復療養中心，陜西 臨潼 710600)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019 年底發現以來，已引起全國大范圍的傳播流行。COVID-19具有傳播方式多樣性、傳播能力強且速度快、流行范圍廣、預防和診療困難等特點，給人類的生命安全帶來了嚴重的威脅[1]。我國已將此類急性呼吸道傳染病納入乙類法定傳染病，按甲類管理[2]。我國COVID-19疫情防控形勢逐漸好轉，但該病在全世界范圍內表現為大流行趨勢，成為目前嚴重危害世界人民健康的重大公共健康問題[3-4]。COVID-19主要通過呼吸道、飛沫及接觸傳播[5-6]，人群普遍易感，臨床表現主要以發熱、干咳為主，半數以上患者存在肺部CT異常，主要表現為雙側毛玻璃樣病變[7]；感染至發病的平均潛伏期為5.2 d(95%CI: 4.1～7.0 d)[8]。在COVID-19疫苗研發生產之前，為迅速診斷和控制這種高傳染性疾病，主要措施是核酸檢測。做到“早發現”，盡快對可疑人員進行隔離，并根據患者的流行病學和臨床癥狀，使用現有的抗病毒藥物進行治療。在重癥COVID-19患者中，給予氧療、機械通氣和留置導管等支持性治療，以及合理應用抗感染藥物等措施，可以提高治愈率，降低病死率。

湖北省婦幼保健院光谷院區是一所COVID-19救治的?？漆t院，于2020年2月19日開始收治患者，共設立了14個感染病區、820張床位。本文研究者于2020年2月17日赴該院支援，為了解該院收治COVID-19患者的基本情況、疾病分型、繼發醫院感染情況及抗菌藥物使用情況等，于3月24日組織了一次全院范圍的現患率調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2020年3月24日0:00～24:00全院14個病區所有在院患者。納入標準：調查日在院的所有患者，包括當日出院和死亡患者。排除標準：不包括當日新入院患者。

1.2 調查方法 全院14個病區參與本次現患率調查，每個病區配備1名專職感控人員和1名兼職感控醫生，由專職感控人員和兼職感控醫生協作，采用床旁與病歷調查相結合的方法，填寫統一的個案調查表，完成現患率調查工作?？咕幬?包括抗細菌藥物和抗真菌藥物)使用情況、侵入性操作使用情況統計時間為入院至3月24日24點。

1.3 診斷標準 按照國家衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》進行醫院感染診斷，因醫院條件限制未開展微生物培養，醫院感染診斷主要依靠臨床診斷，缺乏病原學診斷依據。醫院感染納入標準：3月24日當日存在醫院感染的病例，包括3月24日新發生的醫院感染以及過去發生且至3月24日尚未治愈的醫院感染患者。排除標準：不包括過去發生但至3月24日已治愈的醫院感染患者。COVID-19患者的臨床分型參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》分為輕型、普通型、重型、危重型；病情是否危重由臨床醫生利用急性生理與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ, APACHE-Ⅱ)、英國國家早期預警評分系統(National Early Warning Score，NEWS)，并結合臨床進行綜合評判。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 一般情況 本次現患率調查應查人數323例，實查人數323例，實查率100%。其中男性146例，女性177例；年齡為14～94歲，平均年齡(58.33±14.30)歲；平均住院日數(13.13±7.23)d。見表1。

表1 醫院感染現患率調查323例COVID-19患者的基本資料

2.2 醫院感染現患率情況 本次現患率調查323例患者，共發生醫院感染10例(10 例次)，醫院感染現患率為3.10%，其中危重型患者的醫院感染現患率最高，為33.33%。見表2。

表2 不同臨床分型COVID-19患者的醫院感染現患率情況

2.3 醫院感染部位分布情況 本次現患率調查的醫院感染部位主要為下呼吸道(30.00%)，其次依次為上呼吸道、泌尿系統、口腔和血液系統。見表3。

表3 323例COVID-19患者醫院感染部位分布情況

2.4 侵入性操作情況 323例調查患者的留置導尿管使用率為5.26%，導尿管相關泌尿道感染發病率為5.88%；中心靜脈插管使用率為4.02%，中心靜脈導管相關血流感染發病率為7.69%；呼吸機使用率為1.55%，無一例患者發生呼吸機相關肺炎。見表4。

表4 323例COVID-19患者侵入性操作使用情況與相關感染情況

2.5 抗菌藥物使用情況 323例COVID-19患者抗菌藥物使用率為33.44%(108例)，其中預防性抗菌藥物使用率為82.41%；抗菌藥物以單一用藥(84.26%)以及口服給藥方式為主(68.52%)?？咕幬锢塾嬍褂萌諗禐?～29 d，平均累計使用日數為(7.61±5.65)d。使用率最高的抗菌藥物為莫西沙星(23.84%)，其次為阿奇霉素(6.50%)和頭孢哌酮/舒巴坦鈉(4.64%)。輕型、普通型、重型、危重型COVID-19患者抗菌藥物使用率分別為33.33%、26.67%、68.42%、88.89%?？咕幬锸褂寐瘦^高的病區為一病區(75.86%)、二病區(73.33%)。見表5～7。

表5 108例COVID-19患者抗菌藥物使用情況

3 討論

2020年初COVID-19疫情大暴發，為遏制疫情的進一步擴大，從全國各地抽調醫務人員支援武漢，確保對所有COVID-19患者應收盡收、應治盡治。湖北省婦幼保健院光谷院區是一所在建的新院區，在4 d時間內經緊急改造達到了隔離病區的建筑布局流程要求，于2020年2月19日正式接收治COVID-19患者。COVID-19作為一種新發呼吸道傳染病，其患者在住院期間醫院感染的發生情況是大家共同關注的感控問題。湖北省婦幼保健院光谷院區收治的患者均為COVID-19確診患者，具有較好的代表性。

本次調查中，COVID-19患者定點醫院的醫院感染現患率為3.10%，略低于周謀清等[9]調查的東莞市13所三級醫院的醫院感染現患率(3.34%)，但高于2014年全國醫院感染監測網的橫斷面調查結果(2.67%)[10]。本文研究者在中國知網及萬方醫學網中輸入“新型冠狀病毒”及“現患率”的關鍵詞均未搜索到與本文類似的文獻，故未能與同類患者進行比較，但總體上COVID-19患者的醫院感染現患率略高，考慮主要原因為COVID-19高齡患者占比大(60～79歲占41.80%)及病情危重患者多(占81.73%)。危重型患者的醫院感染發病率明顯較高，達33.33%，這與危重型患者本身肺部條件差、合并基礎疾病等增加了治療難度有關，據文獻[11-12]報道重癥COVID-19患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者呈快速進展，出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能紊亂等，因此是診治、護理及醫院感染關注的重點人群。

本次調查顯示COVID-19患者最常見的醫院感染部位為下呼吸道(30.00%)，其次為上呼吸道、泌尿系統、口腔、血液系統。下呼吸道是最主要的醫院感染部位，這與國內現患率調查的結果[13]基本一致。COVID-19患者本身存在呼吸系統病毒感染的表現，發生醫院內呼吸系統感染的鑒別診斷比較困難；如患者呼吸系統感染癥狀好轉后再次出現或加重，以及檢驗、檢查、影像學檢查結果提示患者出現繼發細菌性感染，則判斷患者發生醫院內呼吸系統感染。一項報道[14]指出，COVID-19患者有1%繼發細菌感染，4%繼發真菌感染，病原菌多為高度耐藥的醫院內細菌，而另一項研究[15]結果顯示，有10% COVID-19患者繼發細菌感染。繼發感染的發生考慮與病毒對患者細胞免疫功能的破壞以及糖皮質激素的使用等因素增加了患者細菌和真菌感染的風險有關。本調查共發生2例侵入性操作相關感染，均為2例危重型患者，導管相關感染發病率較低，考慮可能與支援武漢的醫務人員經驗豐富，較好的落實了導管相關感染集束化防控措施有關。COVID-19患者因本身有肺部感染癥狀，繼發肺部細菌感染的診斷較為困難，一般認為患者有細菌培養陽性、C反應蛋白(CRP) 水平明顯升高等感染指征時即可診斷[16]，但本次調查時因醫院條件限制，未能獲得繼發細菌性肺部感染的病原學資料，因此在診斷中借鑒了中華醫學會呼吸病學分會感染學組[17]的建議即以PCT 為鑒別細菌感染特異性的生物標志物，結合臨床經驗進行診斷治療。建議有條件的醫院，在密切監測患者指標變化的基礎上，及時進行病原學檢測，以指導抗菌藥物合理使用。

本次調查中COVID-19患者的抗菌藥物使用率為33.44%，其中預防用藥使用率達82.41%。COVID-19 患者預防使用抗菌藥物仍無循證醫學證據，國家衛生健康委員會更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[11]，推薦了抗病毒治療和其他支持治療意見，方案強調治療中應避免盲目或不恰當地使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。徐凱進等[18]建議，輕型和普通型COVID-19患者不應預防性使用抗菌藥物，重型和危重型謹慎使用。雖然本次調查抗菌藥物的使用率遠低于相關文獻報道(75%～82.2%)[15-16, 19]，但預防使用率較高，分析發現此次調查抗菌藥物預防使用大多為單一用藥(84.26%)，選擇了較安全的口服給藥法(68.52%)，并且以莫西沙星為主(23.84%)，分析原因可能為本次現患率調查時間處于COVID-19疫情暴發期，抗菌藥物的使用尚處于摸索階段，根據武漢協和醫院發布的《疫情防治的協和解決方案》[20]中，在確診COVID-19感染后給予患者莫西沙星，而莫西沙星為廣譜、高效抗菌藥物，考慮可覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及不典型致病菌，因此多數醫院在患者入院初期均借鑒該方案，而針對重型及危重型患者的抗菌藥物使用多采用了二聯或三聯給藥。

本調查將COVID-19救治?？漆t院收治的COVID-19確診患者作為調查對象，結果真實可靠、具有較好的代表性，可為COVID-19患者醫院感染的防控提供有效依據。COVID-19患者醫院感染現患率略高于2014年全國平均水平，危重型患者的醫院感染率高達33.33%，應特別注意危重患者繼發肺部細菌感染的預防與控制；不推薦常規使用抗菌藥物預防細菌感染，但對于合并細菌感染的危重患者應盡早規范使用抗菌藥物，以提高患者的治愈率。