某院2010—2019年常見腸桿菌目細菌臨床分布及耐藥性變遷

孫紅娟, 呂慶排，黃 敏，徐琨琳，阮理翠，胡松杉，計 婷，趙 婭，沈亞萍，陳所仙

(曲靖市第一人民醫院醫院感染管理部，云南 曲靖 655000)

腸桿菌目細菌是醫院的主要致病菌，可引起呼吸系統、泌尿系統、腹腔、血液系統等多個系統或部位的感染。隨著廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛應用，腸桿菌目細菌的耐藥率不斷上升，常呈現多重耐藥甚至泛耐藥的特點，耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE)的檢出率也逐漸上升，使臨床治療難度增加。腸桿菌目細菌耐藥率在中國具有顯著的地區差異，耐藥機制也具有多樣性。按照世界衛生組織遏制細菌耐藥性發生發展的戰略措施要求，持續監測與分析細菌耐藥性是一項非常必要的工作。本研究對2010—2019年某綜合性三級甲等醫院臨床標本分離的常見腸桿菌目細菌的分布流行特點，以及臨床上常見的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性、變化趨勢進行分析，旨在為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2010年1月1日—2019年12月31日本院各臨床科室患者送檢標本分離的腸桿菌目細菌。同一患者多次送檢相同部位標本分離的重復菌株僅采用首次分離株資料。

1.2 儀器與試劑 使用美國BD公司生產的Phoenix 100全自動鑒定/藥敏系統，以及配套鑒定肉湯、藥敏肉湯、藥敏指示劑、革蘭陽性菌板、革蘭陰性菌板。

1.3 鑒定和藥敏試驗 采用美國BD公司生產的Phoenix 100全自動鑒定/藥敏系統進行細菌鑒定和藥敏試驗，藥敏部分采用最低抑菌濃度(MIC)值報告結果，按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2011年版標準判讀結果。判斷標準分為3級：敏感，中介，耐藥。

1.4 質量控制 Phoenix 100全自動鑒定/藥敏系統質量控制，更換任意試劑和更換定標板時需做質控，質控通過才能進行正常檢測。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.5 統計分析 應用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株構成 2010—2019年臨床標本分離的腸桿菌目細菌非重復菌株共計19 384株，其中大腸埃希菌8 784株(45.32%)，肺炎克雷伯菌4 867株(25.11%)，陰溝腸桿菌1 099株(5.67%)，黏質沙雷菌711株(3.67%)，產酸克雷伯菌638株(3.29%)，其他腸桿菌目細菌3 285株(16.95%)。各年檢出情況見表1。

表1 2010—2019年臨床標本分離的主要腸桿菌目細菌分布及構成

2.2 標本分布 19 384株腸桿菌目細菌主要來源于呼吸道、尿、分泌物、全血、膿液、引流液、灌洗液及其他標本。其中，大腸埃希菌以尿標本分離最高(占42.53%，3 736株)，其次為呼吸道標本(21.63%，1 900株)、全血標本(16.33%，1 434株)等；肺炎克雷伯菌以呼吸道標本分離最高(占69.37%，3 376株)，其次為尿(9.33%，454株)、全血標本(8.73%，425株)等。

2.3 科室分布 大腸埃希菌主要來源于泌尿外科(29.16%)，其次是兒內科(8.86%)、內分泌代謝科(6.24%)、普通外科(5.92%)、綜合重癥監護病房(ICU，4.67%)、骨科(4.55%)、康復科(4.28%)、腫瘤科(4.11%)、神經外科(3.69%)、呼吸內科(3.49%)、門急診(3.31%)、婦科(2.67%)。肺炎克雷伯菌主要來源于神經外科(22.52%)、兒內科(13.71%)、康復科(9.35%)、綜合ICU(8.77%)、呼吸內科(8.05%)、泌尿外科(5.57%)、內分泌代謝科(4.46%)、腫瘤科(3.62%)、骨科(3.27%)。見表2。

表2 2010—2019年主要腸桿菌目細菌的臨床科室分布及構成

2.4 CRE檢出情況 2017—2019年檢出的CRE分別為65、130、233株。其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌分別檢出0、13、25株，檢出率分別為0、1.23%、2.15%，差異具有統計學意義(P<0.05)；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分別檢出61、104、181株，檢出率分別為11.28%、18.31%、23.12%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。2017—2019年分別檢出其他CRE菌株4、13、27株。CRE菌株主要標本來源為痰(238 株，占55.61%)，其次為尿(84株，占19.63%)、肺泡灌洗液(29株，占6.78%)、全血(32株，占7.48%)等。見表4。

表3 2017—2019年主要耐碳青霉烯腸桿菌目細菌檢出情況

CRE 菌株主要來源于康復科(132株，占30.84%)，其次為神經外科(75株，占17.52%)、綜合ICU(56株，占13.08%)、兒內科(46株，占10.75%)、急診ICU(25株，占5.84%)、泌尿外科(25株，占5.84%)。見表5。

表5 2017—2019年CRE檢出臨床科室分布及構成

2.5 主要腸桿菌目細菌耐藥情況 腸桿菌目細菌總體耐藥率較高，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率總體變化趨勢為2010—2011年呈較高的水平，然后逐年有所下降，至2016—2017年最低，2018—2019年呈小幅上升，其中大腸埃希菌的耐藥情況相對嚴重。

2.5.1 大腸埃希菌 2010—2011年大腸埃希菌對各種抗菌藥物的耐藥率均較高，且波動較大。2012年后對各種抗菌藥物耐藥率變化逐漸平穩。近三年，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、四環素的耐藥率較高，2018—2019年分別為91.60%、86.90% 、72.03%、76.62%；對頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氯霉素、多粘菌素的耐藥率較低，2018—2019年分別為24.20%、10.37%、6.68%、1.86%、1.67%、1.97%、22.71%、0.29%。2010—2019年大腸埃希菌對各種抗菌藥物耐藥率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表6。

表6 2010—2019年臨床分離大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥率

2.5.2 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌的耐藥情況較大腸埃希菌波動幅度大，但耐藥率總體沒有大腸埃希菌高。2010—2017年肺炎克雷伯菌耐藥率總體呈逐年下降趨勢，且下降幅度較大。2018—2019年有上升趨勢。近三年肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率較高，2018—2019年分別為61.46%、62.67%；對阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多粘菌素、環丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，2018—2019年分別為27.62%、27.55%、20.01%、19.63%、17.35%、0.08%、27.51%、26.73%、25.35%。2010—2019年肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物耐藥率比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表7。

表7 2010—2019年臨床分離肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥率

3 討論

腸桿菌目細菌耐藥問題日趨嚴重，尤其是多重耐藥菌株及CRE菌株的出現，已成為當前臨床抗感染治療的嚴峻挑戰。碳青霉烯類抗生素因其抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性較低，且穩定性較高，被認為是治療革蘭陰性菌感染的最后一道防線[1]。CRE菌株通常對臨床常用的其他抗菌藥物同時呈現出耐藥，導致臨床抗感染治療無藥可用，所致感染病死率高[2-4]。世界衛生組織(WHO)將CRE列為對人類健康具有最大威脅的細菌之一[5]，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染導致病死率上升速度最快[6]。

從細菌分布看，2010—2019年臨床標本分離的19 384株腸桿菌目細菌中，居前3位的分別是大腸埃希菌(8 784株，45.32%)、肺炎克雷伯菌(4 867株，25.11%)和陰溝腸桿菌(1 099株，5.67%)。主要來源于呼吸道標本，其次是尿標本。大腸埃希菌主要來源于尿標本，分布于泌尿外科、兒內科、內分泌代謝科、普通外科等科室；肺炎克雷伯菌主要來源于呼吸道標本，分布于神經外科、兒內科、康復科、綜合ICU、呼吸內科等科室。原因是目前臨床送檢的微生物培養標本主要為痰和尿，同時，腸桿菌目細菌是呼吸道和泌尿道感染的主要致病菌。

大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率：2010—2017年呈小幅度波動(均小于1.00%)，2018—2019年呈上升趨勢；肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率：2010—2015年呈小幅度波動(1.00%左右)，2016—2019年呈逐年上升趨勢。2010—2011年大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為0.10%、0，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為1.50%、1.33%。2018—2019年大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別上升為1.86%、1.67%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別上升為20.01%、19.63%。2019年CHINET三級醫院細菌耐藥監測結果顯示，大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.0%、2.1%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為24.5.0%、25.9%[7]，本結果與全國水平接近。

2017—2019年分離的428株CRE菌株中，肺炎克雷伯菌346株，占80.84%；大腸埃希菌38株，占8.88%。以肺炎克雷伯菌最為多見，與近年來國內研究[8-10]結果一致。與此同時，2017—2019年耐碳青霉烯類大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢出率亦呈逐年上升趨勢，差異均有統計學意義(均P<0.05)。2019年CRE總檢出率為7.64%，其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率為2.15%,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率為23.12%。CRE菌株主要標本來源為痰(55.61%)，尿(19.63%)，與多項研究[8-10]結果一致，提示CRE菌株主要在呼吸道及泌尿道定植或感染；另外，可能與臨床痰和尿標本送檢率較高有關。CRE菌株主要分布科室為康復科(30.84%)、神經外科(17.52%)、綜合ICU (13.08%)、兒內科(10.75%)。上述科室患者大多病情較重、基礎疾病多、住院時間長、抗菌藥物使用時間長、伴有創傷或侵入性操作較多等，以上均是 CRE 醫院感染的高危因素[11-13]。

由于CRE具有高度耐藥和高度傳播的特點，應預防CRE的產生，以及預防與控制醫院交叉感染也至關重要。應避免不必要的侵入性操作，加強耐藥性監測，根據藥敏結果及病情，合理選用有效的抗菌藥物[14-15]；加強對抗菌藥物合理使用的監督，真正落實特殊級抗菌藥物使用的有效審批制度。研究[15-16]表明，CRE可以定植于醫務人員手、周圍環境物體表面和醫療器材表面等。因此，應嚴格落實臨床消毒與隔離制度，加強醫務人員手衛生，嚴格執行無菌技術操作規程等措施。在CRE檢出率較高的科室，可采取CRE主動篩查干預措施[17]。與此同時，增強患者自身免疫力，縮短住院時間也是控制多重耐藥菌株產生與傳播的重要有效措施[18-19]。

腸桿菌目細菌存在多種耐藥機制，如產ESBLs的同時產AmpC酶、碳青霉烯酶等，或者伴有其他耐藥機制(如膜通透性改變等)，導致對各類抗菌藥物出現不同程度的耐藥，甚至多重耐藥[20-23]。研究發現，不同人群來源和不同地區的患者，CRE陽性檢出率以及對常用抗菌藥物的耐藥率差異較大；兒童患者與成人患者分離的CRE菌株耐藥機制不同；地域分布顯示，我國南方醫院與北方醫院臨床分離的CRE菌株主要耐藥機制也不同。不同基因型的腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制不同[2,24]，今后有條件應加強對腸桿菌目細菌感染菌株的流行病學、基因型等情況的分析，為后續采取有效的感染預防控制措施提供參考。