多學科協作在兒童多重耐藥菌醫院感染防控中的應用

劉世華，馬樂龍，印愛珍，劉 娟

(湖南省兒童醫院 1. 醫院感染控制科； 2. 胸外科重癥監護病房，湖南 長沙 410007)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥(extensive drug resistance，XDR)和全耐藥(pan-drug resistance，PDR)[1]。有研究[2]報道，MDRO醫院感染占所有醫院感染病例的20%，近年來，隨著“超級細菌”不斷出現，MDRO感染病例呈增多的趨勢，極易在醫院內造成傳播，引起醫院感染暴發。兒童由于年齡小，體內產生抗體的器官尚未發育完善，抗體缺乏，全身抵抗力差，MDRO控制不當極易引起兒童醫院感染暴發[3]。2019年5月國家衛生健康委通報的南方醫科大學順德醫院新生兒醫院感染暴發事件也暴露出兒童醫院感染管理存在許多漏洞與弊端。因兒童MDRO醫院感染的預防與控制受許多客觀因素的制約，感染管理工作復雜，涉及多個學科與部門，防控難度大，為有效控制MDRO醫院感染，某院于2018年1月開始應用多學科協作(multi-disciplinaty team, MDT)管理防控MDRO醫院感染，取得了較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按照《醫院感染管理質量控制指標(2015年版)》[4]監測的MDRO種類，通過醫院感染實時監控系統進行目標監測，選取2017年1月1日—2018年12月31日某省三級甲等兒童醫院送檢微生物標本中培養分離鑒定出MDRO的患兒為研究對象。本研究中的MDRO包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。

1.2 方法 本研究分為兩個階段：2017年1月1日—12月31日為基線調查階段，2018年1月1日—12月31日為干預階段。基線調查階段采用常規的管理方法，通過醫院感染實時監控系統發現MDRO感染與定植病例，醫院感染管理科專職人員不定期到臨床科室現場督查，觀察多重耐藥菌各項防控措施的落實情況，同時填寫防控措施依從性督查與反饋表；干預階段采取MDT方法。醫院感染管理科每月統計各科室MDRO感染情況及各項防控措施落實情況。

1.2.1 多學科協作綜合干預管理

1.2.1.1 建全MDRO醫院感染管理組織 在醫院感染三級管理體系運行機制下，分別成立MDRO防控管理組和臨床診治專家組。防控管理組以分管副院長為組長，成員由感染控制科、醫務科、護理部、醫療質量控制科、后勤保障部、信息科、設備維修部等職能科室主任組成。根據感染控制相關法律法規，結合醫院實際情況，制定切實可行的MDRO感染管理預防控制制度、各部門MDRO的管理職責，每周1～2次進行多學科聯合醫療行政查房，針對MDRO防控措施落實不到位的原因進行討論分析，制定整改措施，并對執行反饋情況進行督查定期通報，對MDRO檢出較多的重點科室每季度召開1次聯席會議，針對重點環節及高危人群進行分析，制定對策，各部門分工協助，持續改進。MDRO臨床診治專家組由重癥醫學科、新生兒科、呼吸內科、感染病科、臨床微生物室、臨床藥學部、護理部及感染管理科等科室業務骨干組成。對疑難、危重的MDRO感染患兒進行多學科多部門聯合診治，制定個體化治療及防控方案，并予以實施。兩組間互相配合，醫院感染管理科既參與決策的制定，又組織決策執行的監督檢查。

1.2.1.2 制定防控方案與質量考核標準 依據《醫院感染預防與控制評價規范》[5]及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[6]等要求，結合兒童醫院感染防控的工作實際，制定切實可行的MDRO醫院感染控制實施方案、質量考核標準及消毒隔離措施。

1.2.1.3 強化院科兩級醫院感染知識培訓 醫院感染管理科定期組織各臨床科室醫院感染監控員進行MDRO醫院感染防控方案、質量考核標準、醫院感染聚集或暴發預警、職業防護、消毒隔離、醫療廢物管理等知識的專場培訓，對物業公司管理人員及保潔員進行環境清潔消毒、職業防護、消毒劑的配置等醫院感染防控知識培訓。各科室醫院感染監控員根據本科室MDRO醫院感染的高風險因素，制定切實可行的年度培訓計劃，組織本科室人員進行MDRO感染防控知識培訓。每次培訓后進行考試，培訓考試合格率均需達100%。

1.2.1.4 加大院科兩級MDRO防控措施落實情況日常督導的獎懲力度 在醫院層面，醫院領導將MDRO醫院感染防控的考核指標與各科室年終的評先評優、設備及人力資源配置、獎金分配及個人職稱評聘等方面掛鉤。在科室層面，建立MDRO晨會日交班制度，明確醫護接觸隔離醫囑下達與執行的責任分工，將接觸隔離醫囑及防控措施的完成情況與科室每月的醫護質量考核評分直接相關；科室護士長定期安排醫院感染監控員日常督查MDRO醫院感染防控措施落實情況，給予一定的人力及時間保障，對醫院感染監控員在科室績效考核中增加一定的獎金系數。

1.2.2 評價指標 觀察2018年1月1日—12月31日實施多學科協作管理后與2017年1月1日—12月31日實施前多重耐藥菌防控措施依從率、多重耐藥菌檢出率、多重耐藥菌醫院感染例次發病率、多重耐藥菌感染及科室分布的構成比。(1)多重耐藥菌防控措施依從性監測主要包括[6-7]：開具隔離醫囑、病歷夾及患者一覽表貼接觸隔離標識、床頭懸掛隔離標識、床旁配備速干手消毒劑、手衛生依從率及正確率、床旁放置黃色醫療廢物桶、可復用醫療器械專用、工作人員知曉MDRO患者、衛生員知曉消毒劑配置濃度、轉科通知相關部門做好交接、周圍環境每日2次消毒等。(2)多重耐藥菌醫院感染例次發病率=多重耐藥菌醫院感染發生例次數/同期住院患者人數×100%。(3)多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期住院患者檢出總菌株數×100%。

1.2.3 診斷標準 醫院感染診斷標準參考衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》[8]。MDRO醫院感染診斷依據2011年版《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》，判斷標準為藥敏試驗結果中對同類抗菌藥物中一種藥物耐藥，即算作對該類抗菌藥物耐藥。同一患兒相同部位分離的相同菌株不重復計數。社區感染的診斷[9]為患兒在入院前或入院48 h內發生的MDRO感染，又稱為社區獲得性感染。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 實施MDT管理前后MDRO防控措施依從性比較 實施MDT管理前后分別觀察住院MDRD感染患兒437、442例次(包括醫院感染、社區感染)。干預前后隔離醫囑、患者床頭和病歷夾及患者一覽表的隔離標識執行率分別從75.06%、78.49%、73.46%、75.74%提高至89.37%、91.63%、84.16%、85.75%；床旁速干手消毒劑配置率、手衛生依從率及正確率由47.60%、70.06%、52.99%上升至79.41%、89.01%、74.01%；醫療廢物正確處置、可復用醫療器械專用、知曉MDRO患兒、正確配置消毒劑、環境物體表面清潔消毒執行率由69.79%、63.16%、57.44%、69.11%、59.95%上升至83.03%、78.96%、82.81、84.16%、90.27%；實施MDT管理前后各項防控措施的依從率均高于實施前，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 實施MDT管理前后MDRO防控措施依從率比較

2.2 實施MDT管理前后MDRD檢出情況比較 干預實施前共檢出菌株7 217株，檢出MDRO 1 594株，檢出率22.09%；MDT實施后，共檢出菌株7 516株，檢出MDRO 1 240株，檢出率16.50%；干預前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。CRKP、CREC、MRSA、CRAB、CRPA的檢出率分別由19.25%、10.38%、27.42%、36.39%、15.37%下降至15.29%、6.01%、23.64%、21.99%、11.39%，差異均有統計學意義(均P<0.05)；實施前后均未檢出VRE。見表2。

表2 實施MDT管理前后MDRO檢出情況比較

2.3 實施MDT管理前后MDRO醫院感染發生情況 實施MDT管理前住院總人次為70 548人次，發生MDRO醫院感染129例，136例次；實施MDT管理后住院總人次為70 413人次，發生MDRO醫院感染97例，102例次，實施MDT管理前后醫院感染例次發病率由0.19%下降至0.14%，差異有統計學意義(χ2=4.800，P=0.028)。

2.4 實施MDT管理前后MDRO感染分布 實施MDT管理前共有MDRO感染428例次，其中醫院感染129例次，社區感染299例次，MDRO醫院感染占30.14%。實施MDT管理后共有MDRO感染491例次，其中醫院感染97例次，社區感染394例次，MDRO醫院感染占19.76%。實施MDT后MDRO醫院感染構成比較管理前下降，差異有統計學意義(χ2=13.298，P<0.001)。實施MDT管理前后MDRO感染中，醫院感染病原菌均以CRKP、CRAB為主，社區感染病原菌均以MRSA為主，占74%以上，其次是CRKP，占13%以上。見表3。

表3 實施MDT管理前后MDRO感染分布[例次(%)]

2.5 實施MDT管理前后MDRO感染科室分布 實施MDT管理前后各科室MDRO感染中，醫院感染排名位于前4位的科室分別為新生兒重癥監護科(NICU)、兒童重癥監護科(PICU)、胸外科[含心臟監護科(CICU)]、骨科，實施前后此4個科室MDRO感染類別構成比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但實施MDT管理后各科室醫院感染病例有一定下降；實施MDT管理前后社區感染均以呼吸內科最高，其次是急診綜合內科、PICU、皮膚科。見表4。

表4 實施MDT管理前后MDRO感染科室分布

3 討論

醫院內MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染及定植者是主要的生物性傳播源，被MDRO污染的醫療器械、設備和環境等構成非生物性傳播源[10]。研究[11]報道，提高醫務人員MDRO防控措施的執行力，可以減少MDRO傳播。多學科協作模式是國際上近年來提出的重要醫學模式，目的是使傳統的個體式、經驗式醫療模式轉變為現代的小組協作模式，由此推動全方位、專業化、規范化診治策略與合理化資源整合配置，最終以質量控制系統來不斷提高亞專業水平和進一步推動多學科交叉發展[9]。研究[10-11]表明無單間隔離條件的醫療機構，實施床旁隔離的同時如果做好其他各項接觸隔離和標準預防措施，也同樣能夠有效地預防和控制MDRO傳播。本研究中醫院由于受環境布局及醫療空間的限制，實施MDRO床旁接觸隔離，以醫生開具接觸隔離醫囑，護士執行接觸隔離醫囑，包括病歷夾上及患者一覽表上貼接觸隔離標識，床頭懸掛接觸隔離標識作為提示實施接觸隔離的重要標識。實施MDT管理模式，由感染管理專員、護理部督導人員、后勤保障專員及科室醫院感染監控員等4名人員組成固定督導小組，每周1～2次到臨床科室現場觀察MDRO各項防控措施的執行情況，對發現的問題及時溝通反饋，并以書面形式下發整改通知書，追蹤整改結果；同時醫院調整管理方案，取消速干手消毒劑消耗量的科室成本支出。醫院感染管理科組織全院各科室開展“院感防控、手當其中”手衛生情景操作比賽、MDRO醫院感染防控品管圈比賽，對獲獎科室及個人給予一定獎勵；對臨床科室擔任醫院感染監控員的醫生、護士在職稱聘任的量化評價中每年度加0.5分，每年度評選十佳優秀醫院感染監控員等激勵措施，極大地激發了MDRO醫院感染防控的創新管理熱情。各科室規范隔離醫囑下達與執行的醫護責任，優化MDRO防控流程，改用一次性消毒濕巾代替棉布毛巾對MDRO患者的床單位環境、儀器及物體表面進行清潔與消毒，執行一巾一擦一廢棄，將原來由物業與醫院后勤負責衛生員的培訓與督查模式調整為醫院感染管理科、后勤專員及科室醫院感染監控員的院科兩級培訓，物業主管每周1～2次定期到臨床科室進行一對一的反復指導及操作演示，同時強化醫院感染、后勤、物業及護理等多部門聯合專項督查，并與個人獎懲直接相關。研究結果提示干預后各項防控措施依從率提高，差異有統計學意義(均P<0.05)。

實施MDT管理，加強MDRO感染高危科室重點人群及重點菌群的防控是降低醫院感染的關鍵。兒童MDRO感染的傳播速度非常快，治療藥物有限，易導致醫院感染暴發流行，其患者病死率超過30%[10, 12]。目前MRSA感染、乙型病毒性肝炎、艾滋病并列為世界范圍內三大難解決的感染性疾病，近年來兒童醫院MRSA的檢出率與感染率呈上升趨勢[13-14]。本研究結果顯示MDRO感染以社區感染為主，其病原菌以MRSA為主，科室分布中以呼吸內科最高，其次是急診綜合內科、PICU、皮膚科，與以往的報道[14-15]結果基本相符。可能是由于兒童免疫、呼吸系統等發育不完善，且常處于托兒所、學校及游樂場等人員密集場所，導致其對MRSA更易感。醫院感染分布居前4位的科室為NICU、PICU、胸外科(含CICU)、骨科；醫院感染病原菌以CRKP、CRAB、MRSA為主，與既往研究[12,16]報道結果不完全相同。提示在MDRO醫院感染防控中應重點關注NICU 、PICU、胸外科(CICU)、骨科等高危科室及CRKP、CRAB、MRSA等重點菌群，防止發生醫院感染暴發事件。楊啟文等[17]認為，MDRO醫院感染的發病率隨社區感染的升高而升高。通過對MDRO感染發生率高的科室及重點菌群開展多學科查房，集思廣益進行根因分析，制定科學可行的改進措施，有效切斷兒童MDRO感染的傳播途徑，在MDRO社區感染增加的情況下，MDRO在同種菌中的檢出率由22.09%下降至16.50%，MDT實施前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與部分綜合醫院報道[18]的水平相近，低于兒童醫院[12]報道的結果；醫院感染例次發病率由0.19%下降至0.14%，差異有統計學意義(P=0.028)，低于謝首佳等[18]報道的結果。MDRO醫院感染構成比排名前4位的科室MDT實施前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但實施MDT后MDRO醫院感染構成比較管理前下降，差異有統計學意義(P<0.001)。本研究結果提示，住院兒童MRSA社區感染發病率高，各級醫療機構在開展醫院內MDRO監測的同時，應加強MRSA社區感染的宣傳與管理，尤其應針對基層衛生院、社區醫院開展合理應用抗菌藥物的教育。同時目前本區域住院兒童中CRAB、CRPA的社區感染占比較低，但也均呈一定的上升趨勢，應引起有關部門的高度重視。

總之，實施多重耐藥菌MDT管理，各部門明確分工，工作責任落實到人，相互監督與追蹤反饋，既充分發揮多學科協作體系在預防、發現、解決臨床感染問題方面具有的專業優勢，又能信息資源共享。通過量化考核評價標準，改進與優化防控措施的流程，加大院科兩級MDRO培訓及防控措施執行的獎懲力度，極大地調動了各臨床科室落實MDRO防控措施的主觀能動性，提高了防控措施的執行力，進而有效降低MDRO檢出率和醫院感染發病率。