老年股骨粗隆間骨折圍術期風險評估策略

王志明，陳德元，劉永恒，吳俊哲

中山市中醫院骨一科，廣東中山 528400

股骨粗隆間骨折是骨科多發性疾病之一，以老年人為好發群體。股骨粗隆間骨折的發生，多因骨質疏松、低能量損傷導致，屬于脆性骨折，被稱為“人生最后一次骨折”，由此可見其帶來的致殘率及病死率之高，其病死率高達36.2%～50.0%[1]。隨著我國老齡化的到來，骨質疏松病例數明顯增加，導致股骨粗隆間骨折的發生率也明顯提升，對老年人生活質量造成嚴重影響，加重了家庭經濟負擔。手術為現階段股骨粗隆間骨折的重要治療手段，通過手術治療，可以縮短患者臥床時間，讓患者盡早下床活動，可降低并發癥，減少病死率。臨床發現，多數老年患者合并內科疾病，增加了手術風險性，因此，加強圍手術期風險評估、控制對保證手術的順利實施極為關鍵。若術前能依據相關的臨床指標對其病情進行客觀的評價，并進而預測術后并發癥及死亡發生的風險，將對臨床診療提供切實可靠的依據。POSSUM是根據患者的癥狀、體征、生理參數和手術嚴重程度提出的對患者手術預后評估的標準化方案，能夠量化患者的基礎數據，預測生存率或預后[2]。2018年7月—2019年6月以該院收治的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者（共90例）為對象，探討實施圍術期風險評估、控制措施的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院符合股骨粗隆間骨折的老年患者為例，隨機分成對照組和研究組，各90例，年齡均在60～90歲之間，平均年齡（78.39±2.31）歲。該次研究經該院倫理委員批準，患者及家屬具有研究知情權。排除嚴重器質性疾病者、精神障礙者、無法用語言進行交流者等。兩組基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組未采用POSSUM評分及多學科協作，而是采用普通的科間會診模式，包括：收入骨科病房后，予常規術前檢查，若伴有內科疾病，需申請科室會診協助治療。待會診完成后，醫師遵醫囑處理，定時安排復查，二次申請協助會診評估，病情明確后，安排手術治療。倘若伴有較重的內科疾病，需轉至內科治療，待病情好轉后，再轉進骨科行手術治療。若患者不具備較好的基礎情況，存在較多的禁忌證，可選非手術治療。

1.2.2 研究組 研究組應用POSSUM評分及多學科協作進行圍術期風險評估與管控。具體為：①術前準備，患者入院后，予以常規檢查（胸片、心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超等），并予皮下注射低分子肝素鈉（國藥準字H20184042）5 000 U，1次/d，術前1 d停止。同時，鼓勵患者行患肢外肢體鍛煉，糾正水、電解質紊亂現象。并開展多學科協助會診，降低手術風險。另外，對于高危患者，在臨床檢查基礎上，根據患者既往內科疾病，邀請心內科、呼吸內科、內分泌科、神經內科、麻醉科等科室副主任醫師以上骨干成員組成多學科協作小組，在入院24 h內對患者進行術前內科疾病會診，以縮短術前等待時間，創造條件盡早手術。②手術方法，研究組患者均接受全麻或腰硬聯合麻醉，術中密切監測生命體征變化，并予以PFNA術式治療。術口關閉前，于切口處放置負壓引流管。③術后處理：于術后12 h，予以低分子肝素鈉抗凝，放置引流管1～3 d，直至引流量＜50 mL/d，方可拔出引流管；霧化吸入，預防肺部并發癥，連用3 d頭孢Ⅰ代抗生素[頭孢氨芐（國藥準字H13020526，口服，0.25 g/次）]，以防感染。術后2 d，鼓勵患者在床上行長收縮和踝泵練習，并在攙扶下行坐起練習。術后7 d，鼓勵患者在助步器輔助下，下床行患肢部分負重練習。

1.2.3 POSSUM評分 患者入院后，對患者手術風險進行評估，連續評估3次，取平均值。患者手術風險評估的工具為POSSUM評分系統[3]，見表2。POSSUM評分＜24分為低危，24～48分為中危，評分＞48分為高危。低危和中危的患者在控制好血壓、血糖等情況下，爭取48 h內進行手術治療，但需要注意的是，手術前需要對患者的血氧飽和度、血紅蛋白、心臟彩超射血分數等進行評估，滿足條件后方可進行手術。患者的麻醉方式以腰硬聯合為首選，若患者長期服用抗凝藥物，則需停藥1周后，再進行腰硬聯合麻醉。以患者身體素質、骨折類型選取患者手術方法。

1.3 觀察指標

記錄兩組術前等待時間，住院期間并發癥（心臟事件、肺部事件、腦血管意外、下肢深靜脈栓塞）以及死亡等發生情況。

表2 POSSUM評分

1.4 統計方法

2 結果

研究組利用POSSUM評分進行手術風險評估，低危58例、中危74例、高危71例，低危、中危患者有132例在48 h內手術，71例高危患者經多學科協作診療后明顯縮短術前等待時間。對照組術前等待時間是（7.30±1.12）d，研究組術前等待時間是（3.30±1.01）d。研究組術前等待時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=25.162，P＜0.001）。研究組住院期間并發癥總發生率較對照組低（21.11%vs 52.22%），差異有統計學意義（χ2=18.756，P＜0.001）。但兩組住院期間死亡率差異無統計學意義（0.00%vs 1.11%）,差異無統計學意義 （χ2=0.000，P=1.000），兩組患者觀察指標比較見表3。

3 討論

隨著老齡社會的到來，骨質疏松成為日益普遍的公共衛生疾病，老年股骨粗隆間骨折等髖部骨折是骨質疏松性骨折中最嚴重的骨折，常需手術治療，成為公共衛生領域和創傷骨科醫師面臨的重要挑戰，同時因其患者多是高齡，本身具有多種內科疾病，手術治療風險很高，需要多學科共同參與解決問題[4]。目前，老年股骨粗隆間骨折的手術方法已經非常成熟，主流的觀點都是盡量在傷后48 h內手術[5-6]，減輕創傷對老年人的心理及生理的雙重負面影響。老年人本身合并較多的內科并發癥，影響了手術的及時施行，從而影響了住院期間的并發癥及病死率。因而如何在圍手術期對患者病情進行科學的評估，從而減少并發癥及死亡率，也常常是比老年股骨粗隆間骨折治療本身更為棘手的難題[7-8]。

表3 兩組主要指標比較[n(%)]

POSSUM評分中，共包括2個大項目，分別為生理學參數（共12個）、手術嚴重程度評分（共6個），該評分多對外科手術風險進行評估，其目的是對手術患者并發癥、死亡率予以預測。除了基于ASA生理狀況評分外，還包含了臨床術前生理指標和實驗室檢驗結果綜合評估[9-10]。研究表明[11]，老年股骨粗隆間骨折患者急性創傷后導致的急性生理紊亂，與術后并發癥及死亡率明顯相關。POSSUM評分正是這樣的一個評分系統，臨床研究表明，采用POSSUM評分，研究組與對照組間住院期間術前等待時間及并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05），說明POSSUM評分能顯著縮短手術時間，減少住院期間并發癥發生率[12-13]。

對于老年患者，基礎疾病較多，以心、腦血管疾病為主，開展手術治療期間，容易誘發多種并發癥，手術風險性高[14]。對于內科基礎病較多、手術風險評估較高的患者，為控制手術風險，引進多學科協作機制[15]，根據患者急性創傷導致的急性生理紊亂，多學科協作全面精準評估患者的術前病情，可以有效把控手術風險，并明顯縮短術前等待時間。學者蔡合等[16]以腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）患者為例，予以POSSUM評分系統評估，得出：POSSUM系統預測LPD術并發癥率為36.6%，實際LPD術后并發癥率為33.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）；POSSUM評分系統預測病死率是7.0%，實際LPD術病死率為1.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明，應用POSSUM對死亡率的預測值較高，對并發癥預測具有較好的應用價值。該研究中研究組術前等待時間明顯短于對照組 （3.30±1.01）d vs（7.30±1.12）d（t=25.162，P＜0.001）。研究組住院期間并發癥總發生率較對照組低 （21.11%vs 52.22%）（χ2=18.756，P=0.001）。但兩組住院期間病死率差異無統計學意義（0.00%vs 1.11%）（P＞0.05），充分證明了多學科協作、精準醫療的臨床應用價值。實施多學科協作，全面精準評估，可明顯縮短術前等待時間，住院期間總發生率較低，可保證患者在短時間內接受有效治療，且安全性高，有利于患者早日康復。

綜上所述，圍術期風險評估與管控措施用于老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者護理中，同時結合多學科協作模式，患者并發癥少，能明顯縮短患者術前等待時間，有助于患者早期快速康復，建議廣泛推廣。