微創內鏡聯合術式治療膽囊并膽總管結石的效果及安全性

謝健，方忠榮，黃楚忠，袁海銘

廣東省東莞市常平醫院外一區，廣東東莞 523560

膽囊結石是我國肝膽外科常見疾病之一，具有較高的發病率，膽囊結石誤治或失治常繼發膽總管結石，除無癥狀或癥狀輕微的膽囊結石外，均需行手術治療[1]。以往治療膽囊并膽總管結石常采取開腹膽囊切除術聯合膽總管切開取石術，取得了良好的治療效果，但對人體創傷較大，術后恢復時間較長。近年來微創手術發展日益成熟，其具有創傷小、術后恢復時間短等優點[2]，已在臨床各個科室廣泛應用，為探究腹腔鏡下聯合內鏡治療膽囊合并肝膽管結石的治療效果和安全性及其與傳統開腹手術相比的優勢，該研究隨機選取2016年1月—2018年6月該院收治的60例患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院確診為膽囊合并膽總管結石并擬行手術治療的患者，納入標準：①有右上腹疼痛、黃疸、惡心嘔吐等膽石癥臨床表現；②經影像學檢查、臨床檢查確診為膽囊合并膽總管結石；③符合膽囊切除手術適應證。排除標準：①合并肝內膽管結石；②合并膽總管狹窄等其他肝膽管疾病；③多次上腹部手術，腹腔嚴重粘連；④不能耐受氣腹者。共納入患者60例，隨機分為研究組和對照組，每組30例。其中研究組患者男性16例，女性14例；年齡25～61歲，平均年齡（42.34±5.19）歲。對照組患者男性17例，女性13例；年齡22～64歲，平均年齡（44.79±5.84）歲，兩組患者在性別、年齡構成比例上對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組使用傳統開腹手術切除膽囊聯合膽道鏡下膽總管切開取石術，并放置T管引流。研究組采用腹腔鏡下手術，先行膽囊切除，后切開膽總管，先盡可能將結石取出，再置入膽道鏡，于膽道鏡下使用網籃、鉗夾等方式將剩余結石取出，完成后放置T管引流。術后給予短暫進食，待排氣后腸功能恢復，方可給予流食并逐漸恢復正常飲食，此外還給予換藥等常規護理。兩組患者均于術后2～3周行T管造影，檢查是否有結石殘留，殘留者經T管行膽道鏡取石術。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后生命質量評分、疼痛評分、術后結石清除率和并發癥發生率。術后生命質量評分采用胃腸道生活質量指數（GIQLI）量表評定，總分為144分,正常人群為介于121.5～125.8分之間，分值越高表示患者生命質量越高。疼痛評分為術后12、24、48、96 h分別以視覺模擬評分法（VAS）評價的分數。術后結石清除率根據拔出T管前進行T管造影結果評價。并發癥總發生率=（傷口感染例數+腹腔內出血例數+膽漏例數+術后發熱例數）/總例數×100.0%。。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

研究組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s）

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2.2 兩組患者術后生命質量評分和疼痛評分對比

研究組患者術后2 d患者生命質量評分顯著高于對照組，術后12、24、48、96 h的疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后生命質量評分和疼痛評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者術后生命質量評分和疼痛評分對比[（±s），分]

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2.3 兩組患者術后結石清除率和并發癥發生率對比

兩組患者術后結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后并發癥總發生率小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后結石清除率和并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

膽囊結石是肝膽外科常見良性疾病之一，合并膽總管結石者約占9.2%～33%，多數為膽囊結石延誤治療而繼發，可合并膽管炎癥、狹窄阻塞等[3-5]。膽囊合并膽總管結石的治療需涵蓋膽囊結石和膽總管結石兩個方面，既往治療方式為開腹手術下膽囊切除+膽總管切除取石+T管引流，療效肯定[6]，為臨床學者和患者廣為接受的治療模式，但開腹手術需在右上腹部取一個7～21 cm長的切口，且術中涉及腹腔內臟器過多，術后易形成腹腔內黏連，嚴重者可影響腸功能[7-8]。

近來微創外科發展迅速，給膽囊合并膽總管結石的治療帶來新的思路。腹腔鏡聯合經膽道鏡膽管切開術僅需于臍上、劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下分別做切口置入Trocar，創傷小，減少術中出血量，利于術后傷口恢復，減少患者痛苦，縮短住院時間，且手術于腔鏡下進行，視野投射至顯示屏，視野清晰，便于術者操作[9]，對腹腔內臟器擾亂小，術后腸功能恢復較快。由于患者術中均行膽囊切除聯合膽總管切開引流術，微創術式不會降低治療效果，符合患者和醫師對治療效果的需求。

圍術期指標如術中出血量、手術時間、住院時間等可反映手術對患者身體創傷大小，該研究中研究組手術時間（124.15±21.54）min、術中出血量（51.28±22.38）mL、術后住院時間（8.71±1.85）d均優于對照組（P＜0.05），與馬珺等[10]學者在相關研究中得出，患者給予微創內鏡聯合術式治療后，手術時間（112.57±20.87）min、術中出血量（34.60±3.79）mL、住院時間（6.70±1.80）d，明顯低于傳統開腹手術治療（P＜0.05）的研究結果相近，提示微創術式對患者創傷較小，利于患者恢復。生命質量評分和疼痛評分可反映術后患者日常生活能力、生理功能、精神狀態、軀體疼痛情況，研究組患者生命質量評分高于對照組，術后12、24、48、96 h的疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下手術對于加快患者生命質量恢復，緩解患者術后疼痛有重要意義。結石清除率可反映手術效果，為評價治療效果的重要指標，該研究中兩組患者結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05），說明微創術式治療效果與傳統開腹手術治療效果差異不大，臨床適用于治療該類患者。術后并發癥發生率可反應手術的安全性，常作為手術的評價指標；該研究中研究組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），這提示了腹腔鏡下手術的安全性較傳統開腹手術高。

綜上所述，微創內鏡聯合術式治療膽囊并膽總管結石的效果與傳統開腹手術差異不明顯。而安全性則較傳統開放術式高，可利于患者術后恢復，減少術后并發癥，值得推廣。