不阻斷入肝血流應用于原發性肝細胞癌切除術中的效果及對患者肝功能指標的影響

邸 亮 趙曉飛 丁 兢

首都醫科大學附屬北京佑安醫院普外中心，北京市 100069

原發性肝細胞癌(HCC)是肝癌的主要類型，約占原發性肝癌的90%，早期手術切除是HCC的主要治療方式[1]。肝臟為富血器官，在肝切除術中大量出血或輸血可能增加腫瘤播散及肝衰竭風險，因此臨床上常采用肝血流阻斷法來控制術中出血[2]。半入肝血流阻斷(HHO)能夠選擇性的阻斷患側入肝血流，同時維持健側的肝血流，具有較好的靈活性，是多種肝血流阻斷法中較為理想的阻斷方式[3]。HHO雖能起到控制出血的作用，但在復流后易引發肝缺血灌再注損傷，對患者殘余的肝功能造成損害，不利于術后恢復[4]。近年來隨著精準肝切除以及止血器械的發展與優化，不阻斷入肝血流或許能夠起到與HHO相同的止血效果，同時避免肝門解剖、再灌注損傷等并發癥，為此本文進行了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年2月我院手術切除治療的HCC患者58例，根據是否阻斷肝血流將其分為A組和B組。A組29例，男24例，女5例，年齡55～68歲，平均年齡(51.34±11.12)歲，腫瘤最大直徑2～8cm，平均直徑(5.71±1.03)cm，乙肝陽性25例，AFP異常22例,腫瘤部位：左葉9例，右葉16例，尾葉4例。B組29例，男23例，女6例，年齡55～68歲，平均年齡(51.26±11.17)歲，腫瘤最大直徑2～8cm，平均直徑(5.65±1.01)cm，乙肝陽性23例，AFP異常23例，左葉8例，右葉18例，尾葉3例。兩組的一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)病理檢查確診為肝癌者；(2)肝段、肝葉、半肝切除者；(3)術前檢查完善并簽署同意書者。排除標準：(1)肝內或肝外轉移者；(2)器官功能嚴重障礙者；(3)術前有化療治療史者。

1.2 方法 兩組患者均進行手術切除治療，采取靜脈—吸入復合麻醉，于右上腹肋緣處做一反L型切口，入腹后探查肝臟，游離肝臟周圍韌帶等組織。使用彩超準確定位腫瘤部位，明確腫瘤位置、大小、數目及與周圍血管的位置關系，確定切除范圍后標記切線。A組術中使用HHO法止血，術中解剖第一肝門，分離肝蒂前下方的筋膜組織，鈍性分離左右肝門靜脈，使用血管鉗夾閉病變側肝動脈主要分支，使用阻斷帶收緊同側門靜脈主要分支。阻斷方式：阻斷10min后松解阻斷帶復流5min，切除肝實質時增加阻斷時間至30min，反復操作直至手術完成。B組進行精準肝切除術，術中在第一肝門處放置8F導尿管備用，在不阻斷肝血流的情況下進行肝切除，使用BiClamp鉗配合高頻電刀離斷肝組織，使用電凝刀、氬氣刀處理切口，若出血較多無法控制時采用與A組相同的肝血流阻斷法進行出血控制。術后放置引流管、抗感染等常規處理。兩組均觀察至術后1個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組的手術情況、肝功能指標、外科并發癥分級。手術情況為手術時間、手術出血量、斷肝面積。肝功能指標分別于術前、術后1周抽取靜脈血使用生化試驗法檢測患者的白蛋白(ALB)、谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。外科并發癥分級分為Ⅰ～Ⅳ級，等級越高說明并發癥越嚴重[5]。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 兩組手術時間、手術出血量、斷肝面積比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組肝功能指標對比 術前兩組TTR、ALT、TBIL比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后B組的ALB高于A組，ALT、TBIL低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肝功能指標對比

2.3 兩組外科并發癥情況對比 B組Ⅰ級外科并發癥發生率高于A組，Ⅱ級外科并發癥發生率低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組外科并發癥情況[n(%)]

3 討論

HCC是臨床上常見的肝惡性腫瘤，早期手術切除是治療的關鍵[6]。肝臟作為實質性器官，其中分布有較多的血管，富含大量血液，在肝切除術中的出血量較大[7]。HHO是一種靈活性較高的肝血流控制法，能夠選擇性的阻斷患側的入肝血流，并且保留健側肝臟的供血，減少肝組織損傷，是肝切除術中較為理想的血流控制法[8-9]。但HCC患者的肝臟耐受性較差，加上手術的創傷，導致其肝臟對缺血缺氧的患者較為敏感，在復流后易引發肝缺血灌再注損傷，嚴重者甚至導致死亡[10]。近年來隨著肝臟解剖知識的提高，微創外科技術的發展，精準肝切除理念逐漸深入，同時也為不阻斷入肝血流提供了條件基礎[8]，不阻斷入肝血流的精準肝切除術或許能在減少手術出血的同時最大限度地保護患者的肝功能。

不阻斷入肝血流通過對肝臟的表面解剖學標志進行切除，在有效切除病灶的前提下，最大限度地保證殘余肝臟的結構及功能完整，同時在電刀、水刀、超聲凝固等設備的輔助下提高止血的效果，不阻斷入肝血流能夠避免血流阻斷后復流導致的肝缺血灌再注損傷，從而保護患者的肝功能[9]。

肝切除術中大量出血是影響手術效果及術后恢復的主要原因，因此有效控制術中出血具有重要意義。本文中，兩組手術時間、手術出血量、斷肝面積比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明不阻斷入肝血流與HHO在HCC切除術中的止血效果、手術時間、斷肝面積等方面無明顯差異。分析原因：不阻斷入肝血流的精準肝切除術通過對肝段或亞肝段解剖單位進行不規則的切除，在有效切除病灶的同時保障殘肝量達到最大標準，并且在電凝刀、氬氣刀等止血設備的輔助下，從而起到與HHO相同的止血效果[11]。不阻斷入肝血流術中需對肝臟進行精細的切除來防止大量出血，HHO術中需對第一肝門進行解剖，兩種方法均增加了手術難度及時間，因此兩種方法在手術時間上無明顯差異。

ALB是肝臟疾病中較為敏感的指標，ALT在肝細胞中的含量較高，當肝臟發生損傷時ALT的活性增高。TBIL是反應膽紅素水平的指標，肝臟是膽紅素代謝的重要途徑，當肝功能受損時TBIL的含量增加。本文中，術后B組的ALB高于A組，ALT、TBIL低于A組(P<0.05)，說明不阻斷入肝血流與HHO相比能夠減少對患者肝功能的損傷。分析原因：不阻斷入肝血流的精準肝切除術能夠避免阻斷肝臟血流而引發的缺血再灌注損傷，保護殘留的肝功能，同時不規則的肝切除能夠避免對肝門的解剖，從而起到減少對肝功能的損傷[12]。

本文中，B組Ⅰ級外科并發癥發生率高于A組，Ⅱ級外科并發癥發生率低于A組(P<0.05)。說明不阻斷入肝血流能夠降低HCC切除術后的外科并發癥分級。可能原因：不阻斷入肝血流的精準肝切除術通過超聲、CT、MRI等影像檢查來精確地判斷病灶部位與周圍血管等組織的毗鄰聯系，提高手術的精度以及手術方案的合理性，從而降低術后并發癥等級[13-14]。

綜上所述，不阻斷入肝血流與HHO對HCC切除術中的止血效果相當，但不阻斷入肝血流對患者的肝功能損傷小，能夠降低術后外科并發癥分級，值得應用。