鼻竇炎內窺鏡微創手術術中出血相關因素分析與護理對策

陸燕娜

廣東省信宜市人民醫院手術室 525300

鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，主要由病原菌感染鼻竇所引起，未徹底治愈的急性鼻竇炎反復發作，可逐漸轉變為非特異性的慢性鼻竇炎，病程遷延難愈，患者持續存在鼻塞、濃涕、嗅覺障礙、頭痛等局部癥狀，或伴疲倦、萎靡、記憶力減退等全身癥狀，嚴重影響正常生活[1]。手術是治療鼻竇炎常用手段，尤其適用于臨床癥狀嚴重且經保守治療無效的慢性鼻竇炎。近年，內窺鏡技術在耳鼻喉科得到推廣使用，鼻竇炎內窺鏡微創手術由于其療效肯定，同時可以發揮微創優勢，減少手術創傷，促進早期康復，臨床應用廣泛[2]。但內窺鏡輔助下鼻竇炎手術切除病變組織，會不可避免地造成出血，筆者在臨床實踐中發現，不同情況的內窺鏡鼻竇手術患者術中出血量存在較明顯差異，明確導致患者大量出血的危險因素，采取有效措施進行干預和處理，對減少手術損傷、提高治療安全具有重要意義。本文現擇取我院近年收治病例進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院耳鼻喉科2017年1月—2019年6月收治內窺鏡輔助下鼻竇炎手術治療患者中選取97例為觀察對象。納入標準：慢性鼻竇炎，診斷符合中華醫學會《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南》(2018)相關標準[3]；鼻竇炎內窺鏡手術指征，采用Messerklinger術式；擇期手術，圍術期臨床資料齊全；對本研究知情同意。排除標準：內窺鏡手術禁忌證；凝血功能異常；合并全身重大器質性疾病。本組患者中，男51例，女46例，年齡15～66歲，平均年齡40.92歲；病程最短3年，最長20年。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：患者常規術前檢查及準備，麻醉起效后置入內窺鏡觀察鼻竇病變，視情況分離鼻腔與中鼻道粘連、切除篩竇、摘除鼻息肉與增生組織、擴大上頜竇開口、開放額竇和蝶竇，嚴重上頜竇病變必要者輔以Galdwell-Luc術式處理。術中盡量輕柔、準確操作，避免暴力損傷。術后鼻腔填塞止血、預防性應用抗生素，視情況予以布地奈德鼻噴霧，定期復查和清理鼻腔。

1.2.2 分組方法：采用紗布稱重法與容量測定法相結合的方式計算患者術中出血量，以200ml為臨界值，出血量≥200ml判定為術中大量(超常)出血，將符合該標準的患者納入A組，計26例，反之將出血量<200ml判定為術中正常出血，將符合標準的患者納入B組，計71例。

1.3 觀察指標 回顧性調研兩組臨床資料，觀察比較兩組基線資料、既往史及本次手術治療等情況的差異，Logistic回歸分析導致患者內窺鏡輔助下鼻竇炎手術大量出血的危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件分析數據，計數資料百分數(%)表示，χ2檢驗，以有統計學差異的計數指標為自變量，采用多因素Logistic回歸分析法分析患者術中200ml及以上大量出血的危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組既往鼻竇炎手術史、鼻竇炎臨床分型為Ⅲ型、手術時間≥2h、伴有鼻竇炎性增生、解剖標志嚴重破壞的患者數占比明顯高于B組(P<0.05)，余指標則無明顯差異(P>0.05)，詳見表1。建立Logistic回歸模型，對有統計學差異的指標進行分析，結果顯示手術時間、臨床分型、鼻竇炎性增生、解剖組織破壞嚴重是內窺鏡輔助下鼻竇炎手術術中獨立危險因素。詳見表2。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)]

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

術中出血是內窺鏡輔助下鼻竇炎手術不可避免的問題，但對于可判定為出血并發癥的具體出血量是多少，臨床尚未形成統一結論。認為可作為術中出血并發癥診斷標準比較權威的觀點是出血量≥200ml，或出血損傷重要血管，造成眶、腦硬膜血腫等，影響手術進程，需采用特殊方法控制的出血，或術后繼發大量出血[4]，故本文以出血200ml為臨界展開調研。

影響內窺鏡輔助下鼻竇炎手術術中出血的因素眾多，本文通過Logistic回歸分析示，手術時間、臨床分型、鼻竇炎性增生、解剖組織破壞嚴重是獨立危險因素。臨床分型方面，分型越高的患者，病情越復雜，特別是Ⅲ型患者，全鼻竇炎伴多發性、復發性鼻息肉和/或篩竇骨質增生，處理十分棘手，術者常會遇到術前評估不足、手術設計不完整、術中組織辨認困難、突發意外等情況，無疑增加了手術難度與術中出血風險[5]。有研究證實，鼻竇炎手術患者術中出血與鼻竇炎臨床分型呈正相關，分型越高的患者，越易發生出血，是鼻竇炎手術出血并發癥的危險因素[6]，與本文結論相符。鼻竇炎性增生多見于病程長、病情重的患者中，病變多廣泛，呈多竇甚至全竇炎性改變，內窺鏡下觀察可見血管增生充血，彈性減弱，鼻竇狹窄或伴鼻竇纖維、骨質增生等癥。此類患者不僅手術難度大，手術時間長，術中血管損傷后出血控制也較一般的鼻竇炎患者更為困難[7]，因此出血量相對更大。有學者在研究中也證實，鼻竇炎性增生與鼻竇炎手術中出血存在相關性，血管增生充血越嚴重者，越易發生出血并發癥[8]。解剖組織破壞嚴重多見于既往鼻竇炎手術史患者中，此類患者術中解剖結構辨認困難，對于術者的操作能力與技術要求更高。如果術者不能在術前充分了解患者鼻腔解剖情況，術中則需要花費長時間來尋找和判斷標志，會不可避免地造成手術拖延，導致出血增多[9]。因此，臨床經驗對于手術治療此類情況的患者十分重要，術者擁有豐富的臨床經驗，對減少術中盲目操作、降低損傷、減少出血具有積極作用。而手術時間長，無疑使創面暴露時間延長，導致出血增加，上述情況均可以導致患者手術時間延長，是本文證實的獨立危險因素。

上述因素中，除手術時間可以在一定程度上進行人為干預外，其他三項因素均具有客觀性，臨床護理建議采取以下措施進行術中出血的預防和控制：(1)術前詳細收集患者臨床資料，全面了解和掌握患者的信息與疾病情況，特別是有無可能導致術中大量出血的危險因素，詳細告知醫生，以提高手術操作的警惕性[10]；(2)對于局麻手術的患者，術前加強健康宣教與心理干預和指導，術中予以必要的心理安撫和支持，積極穩定患者情緒狀態，防止術中出現不良應激，造成血管收縮，增加出血控制難度；(3)術中正確評估患者出血量，及時反饋醫生，為醫生術中有效出血控制和處理提供依據；(4)加強手術室護理配合，護士必須熟練掌握手術用物、步驟及注意事項，能夠準確、及時地予以醫生器械傳遞等護理配合，以提高護理效率，對縮短手術時間也具有積極意義。

綜上所述，導致內窺鏡輔助下鼻竇炎手術術中大量出血的因素較多，術前完善檢查、加強評估，明確出血危險因素，可以為手術處理提供有價值的依據。術中加強護理配合，盡量縮短手術時間，協助采取有效措施止血，對控制手術出血、提高治療安全也具有積極作用。