腰椎管狹窄癥患者間歇性跛行類型與馬尾神經傳導的相關性分析

張芳權

(信陽市中心醫院，河南信陽 464000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是常見的腰椎退行性疾病，多發于40歲以上中老年人[1]，其影像學表現包括MRI和CT脊髓造影顯示馬尾部的硬腦膜囊面積(dural sac area,DSCA)的減少和馬尾神經冗余征(redundant nerve roots,RNRs)，但部分患者通常無臨床癥狀，臨床定量評估困難[2]。神經源性間歇性跛行(neurogenic intermittent claudication,NIC)是LSS的典型癥狀[3]。根據患者的下肢癥狀，NIC可分為三種類型：馬尾型(cauda equina-type,CE型)表現為麻木、灼熱或感覺異常；根型(radicular-type,R型)表現為神經根性疼痛；混合型(mixed-type,MX)表現為感覺異常和神經根性疼痛混合癥狀[4]。既往有研究顯示，在腰骶椎用磁刺激測量馬尾傳導時間(cauda equina conduction time,CECT)有助于診斷CE型NIC[5]，但目前缺乏LSS和正常對照組患者CECT差異的報道。本研究旨在探討LSS患者CECT與NIC類型的關系，旨在為LSS的臨床診斷提供數據支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2019年6月在本院接受手術治療的LSS患者作為研究組。納入標準：①經CT或MRI等影像學檢查證實相應節段LSS，具有典型的間歇性跛行或神經根癥狀，經正規保守治療≥3個月癥狀無改善或持續加重；②患者年齡40～75歲，性別不限；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并腰椎滑脫、腰椎失穩者；②外周動脈疾病或血管性間隙性跛行；③合并可導致四肢麻木的神經系統疾病；④合并疑似壓迫性神經病變如跗管綜合征、免疫性神經病變如格林巴利綜合征、慢性炎癥性多發性神經病及代謝性神經病變；⑤精神疾病或認知功能障礙者；⑥既往有下肢功能障礙、下肢缺如、長期癱瘓者；⑦平行參加其他臨床研究者。共納入患者102例，其中男40例，女62例；年齡44～73歲，平均年齡(62.46±7.08)歲。抽取同期在我院健康體檢的47例受試者作為對照組，對照組受試者年齡41～70歲，無LSS及其他腰部病變癥狀及影像學征象，對研究知情并簽署知情同意書，余排除標準同研究組。對照組男20例，女27例；年齡41～70歲，平均年齡(61.38±6.29)歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。研究組患者根據NIC類型分為CE型43例，MX型37例，R型22例。本研究經醫院倫理會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 CECT測量方法

在外展肌(Abductor muscle,AH)放置自粘表面記錄電極，在肌肉放松時記錄AH肌肉運動誘發電位，采用單相刺激器連接14 cm外徑線圈給予磁刺激，線圈上邊緣位于S1棘突上方，S1通過觸診定位，從L5至S2棘突尋求運動誘發電位最大振幅位置，在踝關節脛神經上電刺激后記錄復合肌肉動作電位和F波，測量F波最短潛伏期，通過從外周運動中減去運動誘發電位的起始潛伏期計算CECT時間。

1.3 DSCA和RNRs檢測

所有LSS患者均接受MRI或CT脊髓造影檢查，測量DSCA和RNRs表現，DSCA取患者狹窄最嚴重的截面；RNRs定義為矢狀面上松弛、環狀或彎曲的神經根。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統計學數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組CECT比較

研究組患者中CE型、MX型、R型的CECT均顯著高于對照組，且CE型、MX型明顯高于R型，CE型明顯高于MX型，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者CECT比較

2.2 不同亞型LSS患者DSCA比較

CE型、MX型、R型患者的DSCA差異存在統計學意義(F=124.572，P<0.05)，見表2。

表2 不同亞型LSS患者DSCA比較

2.3 CECT和DSCA的相關性

Spearman相關性分析顯示，CE分型和MX分型患者DSCA和CECT呈負相關性(P<0.001)，R型患者DSCA與CECT結果不存在相關性(P>0.05)，見表3。

表3 CECT和DSCA的Spearman相關性分析

2.4 關于CECT的多因素回歸分析

以CECT為應變量，將年齡(連續變量)、性別(女=0，男=1)、體質量指數(連續變量)、NIC類型(R型=0，CE型=1，MX型=2)、DSCA(連續變量)引入多元線性回歸分析，結果顯示，CE型、MX型、DSCA與CECT存在相關性(P<0.05)，見表4。

表4 CECT影響因素的多因素分析

3 討論

本研究顯示，LSS患者的CECT與NIC類型存在相關性，CE型CECT最長，MX型次之，R型CECT最低。在CE型和MX型的LSS患者中，CECT與DSCA呈負相關，幾乎所有患者均檢測到RNRs，CECT延長可能因為CE被局部慢性壓迫，RNRs脫髓鞘導致CECT延長。

RNRs是常見的臨床征象，表現為蛛網膜下腔細長、彎曲、蛇行的神經根，與腰椎管狹窄密切相關[6]。既往研究顯示，LSS患者術中觀察到與硬膜囊嚴重壓迫相關的RNRs[7]。另一項研究在尸檢中同樣觀察到RNRs，該研究發現RNRs多見于S1和S2神經根中，神經纖維排列異常和減少及其脫髓鞘是RNRs常見的病理改變，認為RNRs可能是長期椎管狹窄的病理結果[8]。國外一項研究觀察RNRs術中神經傳導速度約為26～36.8 m/s，而在同一患者中，非純神經的傳導速度在45～55 m/s之間，提示RNRs的病理改變是脫髓鞘所致[9]。這些結果提示，提示CECT延長預示著脫髓鞘的存在。

既往研究顯示，健康成年人的CECT為(3.2±0.9)ms[10]，本研究中健康對照組受試者CECT為(3.32±0.92)ms，與該研究相近。另一項研究曾經報告了7例具有CE癥狀的LSS患者CECT，結果顯示，患者平均CECT為(6.0±2.5)ms[11]，本研究CE型患者CECT為(5.73±1.08)ms，與該研究接近。Matsumot等[12]在L1和L5椎體水平用腰椎層流電刺激測量CECT，發現LSS患者CECT顯著長于正常對照組，提示患者下腰骶部運動神經根因為LSS而存在局部和慢性受壓。本研究同樣顯示，NIC的LSS患者CECT顯著延長，進一步分析顯示，CE型表現的患者CECT延長更為顯著，提示CECT延長可用于輔助診斷CE功能障礙，而對神經根性疼痛患者的診斷意義較低。

采用MRI或CT脊髓造影分析硬膜囊大小，為LSS診斷提供了更為可靠的方式，研究顯示，DSCA顯示L3-4及其遠端相對狹窄的截斷值為100 mm2[13]。Futatsugi等[14]通過尸檢報告顯示，LSS患者硬膜囊的臨界值為75 mm2，本研究中CE、MX和R型患者DSCA平均值均低于75 mm2，與既往研究一致。本研究顯示，包括CE的類型(CE型和MX型)的DSCA顯著低于R型。Ji等[15]研究顯示，LSS腰痛患者L4-5水平的DSCA平均值為(136±42)mm2，根性疼痛LSS患者的DSCA平均值為(85.0±32.1)mm2，而出現CE癥狀的患者DSCA平均值為(68.7±20.2)mm2，該研究結果提示，LSS的CE癥狀與DSCA減小相關。本研究顯示，CE癥狀的LSS患者CECT與DSCA之間存在相關性，CE型和MX型患者CECT和DSCA之間存在負相關，提示在CE型和MX型LSS中存在S2神經脫髓鞘和硬膜囊嚴重狹窄，其機制主要為S2神經位于硬腦膜囊中心位置，隨著DSCA體積減小，內S2神經和外S2神經均受到壓迫損傷，導致神經脫髓鞘，放射學上可檢測到RNRs，電生理上表現為CECT延長。

綜上所述，本研究結果提示CECT是評估LSS患者運動神經通路的客觀、定量方法，可對LSS患者進行快速、簡便的無創性檢查和評價，以鑒別LSS的功能亞型。其臨床意義主要在于：①MRI是評估硬膜囊形態異常的有效方式，但其不適用于檢測功能損害，MRI顯示的壓迫與CE功能障礙相關性較弱；③間歇性跛行是LSS和周圍動脈疾病的共同癥狀，但骨關節炎、類風濕性關節、外周動脈疾病不會導致CE脫髓鞘，因此CECT是診斷LSS功能亞型的有效手段，為臨床合并骨關節病、類風濕性關節炎等下肢疼痛性疾病無法行步態負荷實驗的患者提供了診斷LSS功能亞型的新手段。