經皮椎弓根釘內固定術與經皮椎體后凸成形術治療單節段中老年胸腰椎骨折的療效比較

單輝強，尹毅，高鵬，黃偉，金曄

(昆山市第一人民醫院脊柱外科，江蘇蘇州 215300)

中老年人群的胸腰椎壓縮性骨折在臨床上較為常見[1]，手術旨在恢復脊柱正常生理曲度，重建脊柱矢狀面平衡，目前常用的手術方法有常規后路切開復位內固定術、經皮椎弓根釘內固定術和經椎弓根穿刺的經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)。本研究選取了2016年12月～2018年8月期間分別采用PKP手術與經皮椎弓根釘內固定手術治療的80例無神經損傷胸腰段椎體壓縮性骨折患者進行回顧性分析，探討兩種微創術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

納入標準：(1)年齡50～60歲；(2)T11-L2非陳舊性椎體骨折，就診時間為傷后即刻至骨折3個月內；(3)致傷原因系摔傷，因腰背部疼痛前來就診；(4)椎體前緣高度丟失≥20%；(5)骨密度檢查提示為骨質疏松或骨量減少(T≤-2.5)，骨代謝實驗室檢查提示為骨質疏松；(6)單一節段骨折且TLICS評分≥4分；(7)椎弓根及小關節突等附件完整；(8)術前MRI示傷椎在T1加權像上呈低信號，在T2加權及脂肪抑制像上呈高信號；(9)查體除傷椎叩痛外，無脊髓和神經系統陽性體征。排除標準：(1)有傷椎同一節段和相鄰節段的既往骨折手術史；(2)骨折節段≥2個；(3)椎體后緣骨皮質破壞、脊柱三柱均累及骨折、骨折塊移位侵占椎管50%以上；(4)脊柱非特異性感染、結核、腫瘤、低磷血癥性骨軟骨癥或其他可疑骨病等；(5)合并神經系統損傷；(6)嚴重骨質疏松癥(骨密度檢查T≤-3.5)。

1.2 PKP手術適應證的選擇

(1)椎體高度壓縮比：胸椎<50%，腰椎<75%；(2)年齡>50歲，椎體高度丟失較小，骨密度值T≤-2.5且骨代謝檢查提示骨質疏松；(3)患者要求選擇局麻和創傷更小且不需二次手術取除骨折內固定的手術方式。

1.3 一般資料

符合上述入選標準且隨訪資料完整的患者80例，男35例，女45例；平均年齡52-60歲(54.81±3.21歲)；根據術式不同分為兩組：PKP組40例，采用PKP手術治療；經皮椎弓根釘內固定組40例，采用經皮椎弓根釘內固定術，其中有20例傷椎使用萬向椎弓根釘、上下鄰近椎體使用固定椎弓根釘，另外20例傷椎及上下鄰近椎體均使用萬向椎弓根釘。所有患者均無脊髓和神經受損征象，且不合并其他骨折和臟器損傷，排除惡性腫瘤、凝血機制障礙等疾病。兩組患者的年齡、性別構成比、傷椎分布、骨密度，以及術前傷椎Cobb角、傷椎前緣高度、VAS評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestrydisabilityindex，ODI)等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性，具體見表1-2。

表2 胸腰段骨折患者的術前資料

1.4 手術方法

PKP手術：患者取俯臥位，軟枕置于雙側肩前及髂嵴部位，防止腹部受壓，借助患者體重及手法使骨折壓縮處復位，常規消毒鋪巾，在C型臂X線機透視下確定傷椎椎弓根投影，局部麻醉后，從兩側進針，將穿刺針抵至椎弓根外上緣至椎體中央前中1/3處，向內傾斜10～15°，經穿刺針置入工作通道后，置入球囊于椎體前中1/3。注入2～3 mL離子造影劑后，擴張球囊至規定壓力，壓縮椎體復位滿意，制備PMMA骨水泥并緩慢注入，當骨水泥影達椎體后緣后停止注射，保持體位30 min，待骨水泥充分凝固。術后24 h配戴腰圍或胸腰椎支具下床活動，適當行腰背肌功能鍛煉，術后常規使用鈣爾奇-D、阿法骨化醇以及唑來磷酸抗骨質疏松治療。

經皮椎弓根釘內固定術：患者全身麻醉，取俯臥位，同樣方法體位復位，用C型臂X線機定位傷椎及上下相鄰椎椎弓根投影并做皮膚標記。將穿刺錐穿刺皮膚使其到達椎弓根投影皮質外下緣。用手力旋轉穿刺錐使其穿入椎弓根，穿刺方向水平位保持與終板平行、矢狀位外展20°將其置入傷椎及上下鄰近椎體的椎弓根內，取出穿刺錐內芯，置人導絲，確認導絲位置良好、深淺適當后，在導絲相應皮膚切開約1.5cm縱切口。在導絲引導下，用空心套管逐級撐開軟組織．保留最外層套管和導絲，移除其余空心套管。在最大徑套管保護下攻絲，去除絲攻后在導絲引導下擰入合適的長尾椎弓根釘，C型臂X線確認螺釘位置良好后，測量連接棒長度并選取適當長度的預彎連接棒。在置棒器輔助下，將連接棒依次穿過螺釘釘尾，適當體外撐開復位傷椎，C型臂X線透視見復位滿意后，鎖緊頂絲，不植骨。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合深筋膜、淺筋膜和皮膚，術后常規使用鈣爾奇-D、阿法骨化醇以及唑來磷酸抗骨質疏松治療。典型病例見圖1-2。

圖1 患者，女性，X線、T12骨質疏松性椎體壓縮性骨折，術前BMD檢查T值=-2.7，行經皮椎弓根釘內固定術后3d攝片復查見內固定良好，椎體高度恢復滿意

1.5 療效標準

1.5.1 影像學評價

測量胸腰椎側位X線片，正常椎體前緣高度估計值=(上位椎體前緣高度值+下位椎體前緣高度值)/ 2，以傷椎上下終板夾角定義為傷椎后凸Cobb角；(1)Cobb角恢復值=術前Cobb角-術后Cobb角。(2)傷椎高度恢復率=(術后傷椎高度-術前)/(傷椎正常高度-術前)×100%。

1.5.2 功能評價

(1)采用VAS評分評價患者術前、術后3d及術后12個月時的腰痛程度；(2)用ODI評價患者術前、術后3 d及術后12個月時的日常生活功能情況。

1.6 統計學方法

圖2 患者，女性，T12骨質疏松性椎體壓縮性骨折，術前BMD檢查T值=-3.1，行PKP術后3 d攝片復查椎體高度有所恢復，骨水泥無滲漏

2 結果

PKP組患者術后3 d的VAS評分顯著低于經皮椎弓根釘內固定組，差異有統計學意義(P<0.01)，但兩組在術后12個月隨訪時的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后3d和術后12個月隨訪時的ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)。在傷椎高度恢復率、Cobb角恢復值方面，經皮椎弓根釘內固定組在術后3d和術后12個月均顯著優于PKP組，差異有統計學意義(P<0.01)。其中，固定螺釘在傷椎高度恢復率、Cobb角恢復值方面，較萬向螺釘的優勢更為明顯(P<0.01)。主要數據見表3-4所示。

表3 兩組患者術后3 d以及術后12個的傷椎矯正情況比較

表4 兩組術后3 d及術后12個月隨訪時VAS評分和ODI指數比較

3 討論

目前，胸腰段骨折的治療方式往往取決于骨折的個體特征，部分穩定且不伴有神經功能障礙的胸腰段骨折，通過保守治療即可獲得良好的預后[2, 3]，但保守治療的同時常會加劇骨質脫礦，加重胸腰椎的壓縮性骨折。一旦造成骨量丟失將不可避免地增加鄰近椎體骨折的風險[4]，形成惡性循環。此外，近20%的患者晚期出現神經癥狀[5, 6]。由于老年骨質疏松性壓縮性骨折患者自身骨質偏差，椎弓根釘不易獲得堅固的把持力，最終常導致內固定物松動[7]。因而患者骨質疏松的程度成為了決定手術方式選擇的關鍵因素。對于50-60歲年齡段的胸腰椎壓縮性骨折患者，尤其是女性患者，大部分已有骨質疏松或骨量減少，但又未達到嚴重骨質疏松的程度，因為患者不易長期臥床，存在骨質丟失快速加重的風險。在嚴格把握手術指征的前提下，微創術式可作為治療創傷性胸腰椎骨折的主要手術方法。除了單純后路撐開復位椎弓根釘內固定術，PKP手術同樣是常規選擇，但二者在治療可靠性及療效方面尚有爭議。

經皮椎弓根釘內固定術是通過釘棒系統縱向撐開塌陷椎體高度、穩定傷椎，間接增強脊柱的剛性與局部的牢固性，能夠實現傷椎的三維多重矯正，從解剖上恢復了相鄰椎體的正常排列關系[8]。一方面有利于重建脊柱穩定性和降低神經損傷的潛在風險[9]，另一方面能夠最大程度地保留脊柱活動度。但該種術式同樣存在斷釘、斷棒和內固定物松動等并發癥風險。既往研究表明在內固定所在鄰近椎體發生椎體微骨折和終板破壞明顯增多[10]。

相對于經皮椎弓根釘通過預彎棒復位，PKP手術則主要是借助患者體重及手法使骨折壓縮處復位，由于手術創傷較小且術中骨水泥能夠迅速凝固成塊團塊填充了骨折部位，一方面可以恢復壓縮椎體剛度與強度，從而增加椎體內微骨折的穩定性，同時阻抗了因鈣缺失或溶骨性破壞造成的支撐力下降，封閉竇椎神經，使其疼痛癥狀獲得極大的改善。另外，術中推注骨水泥能增強椎體維持功能，糾正脊柱后凸畸形，緩解局部張力帶的退變，防止骨折椎體的進一步塌陷[11]，最大限度恢復椎體原有的解剖高度，改善脊柱序列及功能。但球囊擴張的壓力有限，同時部分病例在取出球囊后可發生椎體復位丟失，因而在維持骨折復位所需的堅固性方面有所欠缺。此外，PKP術后的骨水泥滲漏問題，以及椎體強化后的應力分布變化所致鄰椎骨折問題，均受到臨床重視[12-15]。

本研究患者均未行椎管減壓。在疼痛緩解相關指數VAS評分方面，PKP組術后3 d的VAS評分低于經皮椎弓根釘內固定組，表明在術后早期疼痛緩解方面，PKP手術更有優勢。但在術后12個月VAS評分及ODI指數方面，兩組結果差異無顯著性意義，說明兩種手術方式在恢復患者功能方面無明顯差別。在傷椎高度恢復率和Cobb角恢復率方面，經皮椎弓根釘內固定組均優于PKP組，提示對于穩定型胸腰段椎體骨折，經皮椎弓根釘內固定術能夠更為有效地恢復椎體高度和Cobb角，還原壓縮的椎體前壁。另外，為了克服萬向釘固定帶來的矯正度差和術后丟失的問題，筆者加入了固定釘的使用，以期達到更好的骨折復位和減少后期矯正度丟失的目的。結果顯示，固定釘組在Cobb角恢復率和傷椎高度恢復率方面均明顯優于萬向釘組。分析其原因：(1)固定釘減少了對棒的折彎，可以有效保留棒的強度。(2)減少單純萬向釘帶來的微動效應，增加抗屈曲壓縮強度，減少矯正度的丟失，(3)減少應力遮擋和應力集中。因而，與單純使用萬向釘相比，改用固定釘不但術中可以更有效地矯正傷椎后凸角和恢復傷椎前緣高度，而且術后也可以更好地減少傷椎后緣高度丟失，但固定釘是否會對內固定取出后的矯正度丟失和遠期療效產生影響，仍需進一步隨訪。

綜上所述，對于中老年胸腰椎椎體骨質疏松性壓縮性骨折，PKP手術在早期的疼痛緩解效果更明顯，但遠期疼痛緩解和功能恢復的效果與經皮椎弓根釘內固定術并無明顯區別。經皮椎弓根釘內固定能更有效地恢復椎體高度和強度，矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩定性，其中固定螺釘優于萬向螺釘。