斜外側(cè)椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥

呂福洲，湯美玉，郭靖

(武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院(華中科技大學(xué)協(xié)和江北醫(yī)院)，湖北武漢 430100)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是臨床常見的腰椎退行性疾病，由于椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、椎間孔等狹窄造成神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)壓迫，導(dǎo)致腰腿痛癥狀以及間歇性跛行，手術(shù)目的在于解除硬膜囊、神經(jīng)根壓迫并恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性。斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)是近年來熱門的腰椎融合術(shù)式，操作區(qū)域?yàn)檠芮室约把蠹∏胺介g隙，從而降低了腰叢神經(jīng)、腰大肌損傷風(fēng)險；同時避免傳統(tǒng)TLIF術(shù)對腰椎后路軟組織的大范圍損傷[1]。但目前OLIF與后路手術(shù)的比較主要以開放式手術(shù)為主，與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的臨床比較較少[2]。為進(jìn)一步明確OLIF手術(shù)治療LSS的療效及優(yōu)勢，本研究通過與MIS-TLIF手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年2月～2019年2月于本院收治的74例LSS患者，根據(jù)不同椎間融合手術(shù)進(jìn)行分組，40例采用OLIF手術(shù)者設(shè)為觀察組，34例采用MIS-TLIF手術(shù)者設(shè)為對照組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段LSS患者；患病節(jié)段為L3～L5；具有顯著的LSS癥狀及體征，保守治療無效；影像檢查明確為中央椎管、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，或伴椎間失穩(wěn)以及Ⅱ度及以下滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性腰椎管狹窄或腰椎發(fā)育畸形；椎間盤脫出游離；椎間盤、黃韌帶明顯鈣化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或椎間隙后緣骨贅；既往有腹部或腰椎手術(shù)史；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎管腫瘤等。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用OLIF手術(shù)。患者全麻，右側(cè)臥位，手術(shù)床進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使軀干垂直于水平面，墊高右側(cè)腰部，同時手術(shù)床折疊以增大肋弓下緣到髂棘的距離，左下肢屈髖屈膝并通過膠布固定。“C”臂透視定位患病椎間隙上、下緣以及椎體前、后緣，明確位置后在椎體前緣3～5 cm處作3～4 cm切口。腹橫筋膜、腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌等均進(jìn)行鈍性分離，到達(dá)腹膜后間隙，術(shù)者手指觸及腰椎橫突，將導(dǎo)針經(jīng)腰大肌前方小心置入患病椎間盤(1a)，“C”臂透視確定位置準(zhǔn)確后，將擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺壷萌耄蓴U(kuò)張工作通道置入后連接自由臂固定，將工作通道適當(dāng)撐開，向背側(cè)推移腰大肌以暴露椎間盤(圖1b)。“C”臂透視確定工作套管位置后,將椎間盤側(cè)方纖維環(huán)小心切開，仔細(xì)清除髓核組織并將軟骨終板刮除，對側(cè)纖維環(huán)松解后,平行椎間隙再次進(jìn)行終板處理。試模明確融合器規(guī)格(圖1c～1d),融合器填入術(shù)中減壓獲得的自體骨粒，將融合器置入椎間隙時,融合器進(jìn)入方式為由斜向變?yōu)榇怪保俅巍癈”臂透視確認(rèn)融合器位置良好。放置引流管，逐層縫合切口并包扎。隨后轉(zhuǎn)為俯臥位，對患病椎間隙上下椎進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。術(shù)后進(jìn)行24 h的抗感染及引流，隨后可根據(jù)患者具體情況在腰圍保護(hù)下下床，腰圍保護(hù)3個月。

圖1 OLIF手術(shù)過程(1a:置入導(dǎo)針；1b:逐級擴(kuò)張；1c～1d:術(shù)中試模)

對照組采用MIS-TLIF手術(shù)。患者全麻后取俯臥位，進(jìn)行消毒、鋪巾。以患病節(jié)段為中心，作3.0～5.0 cm切口，逐層分離向兩側(cè)游離直至肌筋膜，中線旁2 cm肌間隙處將筋膜打開。肌間隙采用鈍性分離，“C”臂透視下置入導(dǎo)針，確定位置準(zhǔn)確，依次安置工作通道，再次“C”臂透視明確位置及深度適宜，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分顯露，通道下咬除患病節(jié)段部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。鑿除椎板并將增生黃韌帶切除，顯露神經(jīng)根、硬膜囊并充分止血，摘除髓核組織，清理椎間盤組織，刮除軟骨終板，椎間隙內(nèi)植入適量術(shù)中修剪的松質(zhì)骨，斜向植入融合器，一側(cè)減壓后手術(shù)床向?qū)?cè)進(jìn)行15°左右的傾斜，同時對通道適當(dāng)調(diào)整，部分棘突基底部進(jìn)行逐步咬除，潛行切除對側(cè)腹側(cè)部分椎板、黃韌帶及增生骨贅，明確對側(cè)神經(jīng)根減壓充分，進(jìn)行常規(guī)引流及縫合。經(jīng)皮內(nèi)固定與觀察組方法一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)、住院以及并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪18～36個月，平均(26.18±2.91)個月，比較術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后18個月時椎間高度、椎管面積、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、住院及并發(fā)癥、椎間融合情況

觀察組手術(shù)時間、出血量、首次下床時間、住院時間均顯著低于對照組，(P<0.05)，見表2；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組椎間融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)、住院情況比較

表3 兩組并發(fā)癥及椎間融合情況比較

2.2 兩組隨訪指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)椎間高度、椎管面積均顯著升高，VAS評分、ODI指數(shù)顯著降低，術(shù)后18個月VAS評分、ODI指數(shù)、椎間高度、椎管面積低于術(shù)后3個月(P<0.05)；組間各隨訪時間點(diǎn)各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪指標(biāo)比較

3 討論

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，近年來各種微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)逐漸被提出并運(yùn)用于臨床，如MIS-TLIF手術(shù)、極外側(cè)椎間融合術(shù) (extreme lateral interbody fusion,XLIF)、前路椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)等[3]。但前路手術(shù)可導(dǎo)致腹部血管損傷風(fēng)險增加，極外側(cè)入路術(shù)后常出現(xiàn)腰骶神經(jīng)叢受損、腰大肌乏力等并發(fā)癥；后路手術(shù)則可能造成神經(jīng)根、硬膜囊損傷風(fēng)險增加，且對手術(shù)節(jié)段后柱穩(wěn)定性造成影響。OLIF手術(shù)一定程度上規(guī)避了上述微創(chuàng)椎間融合手術(shù)入路的相關(guān)并發(fā)癥，目前已成為脊柱外科領(lǐng)域的熱門研究方向[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、出血量、首次下床時間、住院時間均顯著低于對照組，(P<0.05)，說明OLIF手術(shù)較MIS-TLIF手術(shù)更能進(jìn)一步降低術(shù)中創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、加快術(shù)后恢復(fù)，這與OLIF手術(shù)特有的的手術(shù)入路有關(guān)。OLIF手術(shù)是經(jīng)斜前方入路，通過擴(kuò)張通道進(jìn)入腹膜后間隙，經(jīng)腹膜后血管鞘、腰大肌間隙到達(dá)患病椎間盤，在通道下完成椎間盤切除減壓、試模以及置入椎間融合器，雖然其實(shí)質(zhì)為XLIF術(shù)改良術(shù)式，但術(shù)中少見直接侵?jǐn)_腰大肌以及腰叢神經(jīng)的操作，術(shù)后不出現(xiàn)腰大肌乏力、腰骶神經(jīng)叢受損等并發(fā)癥[5]。而MIS-TLIF手術(shù)基于通道直視下進(jìn)行手術(shù)，仍需要對椎旁肌進(jìn)行一定程度剝離，通道對后方肌肉組織擠壓較為明顯；相比于MIS-TLIF手術(shù)，OLIF手術(shù)對后方椎旁肌肉、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)不造成損傷，且手術(shù)通道建立過程更簡單，損傷更小[6]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率雖然低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與納入總病例數(shù)較少，未突出OLIF手術(shù)的優(yōu)勢有關(guān)。

在理論上，MIS-TLIF手術(shù)自后路直接擴(kuò)大椎管，因而椎管面積、椎間隙高度恢復(fù)更為直接、有效[7]。但本研究中，兩組術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)的上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明OLIF手術(shù)間接減壓也能夠達(dá)到MIS-TLIF手術(shù)一致減壓及癥狀改善效果。主要原因在于OLIF手術(shù)從斜外側(cè)進(jìn)入，雖然未直接、完全清除壓迫結(jié)構(gòu)，但其在椎間隙能夠植入體積更大的椎間融合器，能夠有效恢復(fù)患病椎間隙高度，減少椎管內(nèi)的椎間盤突出，增加椎間孔前后徑，改善黃韌帶緊張度及長度，從而改善椎管狹窄程度，起到良好的間接減壓效果[8-9]。隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者椎間融合率分別達(dá)到95.00%以及94.12%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式均能獲得優(yōu)良的椎間融合效果。但值得注意的是，OLIF手術(shù)適應(yīng)證更狹窄[10-11]，髂嵴較高的L5-S1患病者，一般難以建立斜外側(cè)工作通道，故并不適宜該術(shù)式；對于發(fā)育性或黃韌帶重度肥厚的LSS，以及椎間盤鈣化、脫出者，單純進(jìn)行間接減壓無法獲得良好的臨床療效；對于MRI顯示腰大肌距離大血管不足1 cm者，術(shù)中為獲取足夠的手術(shù)空間造成腰大肌干擾風(fēng)險較高，也不建議采用該術(shù)式。

綜上所述，與MIS-TLIF手術(shù)比較，OLIF手術(shù)治療LSS創(chuàng)傷更小，能縮短下床及住院時間，并獲得良好的椎管間接減壓效果，近期療效確切。