經肌間隙椎弓根釘固定結合椎體內植骨術在胸腰椎骨折中的應用

方焰祥，劉宗旺，程書平

(安徽省潛山市中醫院，安徽潛山 246300)

胸腰椎骨折是臨床上較為常見的骨折類型一，傳統手術常采用腰背正中切口，由椎旁肌與棘突間進入后使用螺釘進行固定，手術切口大、出血量多，術中椎旁肌被剝離，相關神經功能受到一定損傷，患者預后效果欠佳。經肌間隙椎弓根釘固定術是采用經最長肌與多裂肌間隙入路開展手術，對椎旁肌及周圍神經組織損傷輕，有利于患者的術后恢復[1]。為進一步明確經肌間隙入路的優勢，本研究對兩種不同手術(經肌間隙入路與傳統開放手術)椎弓根釘固定結合椎體內植骨的療效進行比較，為臨床提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 基本資料

選取2016年6月～2020年1月本院收治的78例胸腰椎骨折患者，依據治療方式分為觀察組及對照組各39例。觀察組中，男21例，女18例；年齡23～59歲，平均(40.29±5.37)歲；骨折至手術時間(2.17±1.13)d；傷椎分布：T1115例，T126例，L111例，L24例，L33例；致傷原因：高空墜落9例，交通事故16例，摔傷14例。對照組中，男20例，女19例；年齡24～63歲，平均(39.85±4.83)歲；骨折至手術時間(2.12±1.08)d；傷椎分布：T1117例，T125例，L110例，L25例，L32例；致傷原因：高空墜落11例，交通事故15例，摔傷13例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折節段及原因等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)年齡≥18歲；性別不限；(2)經影像學檢查及臨床診斷已確診為胸腰段單節椎骨折；(3)臨床資料完整，隨訪超過1年。排除標準：(1)病理性胸腰椎骨折；(2)合并其他重大疾病的患者；(3)嚴重神經損傷，無法配合檢查及治療的患者；(4)原因或病理不明的患者。

1.2 手術方法

觀察組患者采用經肌間隙椎弓根釘固定結合椎體內植骨術，全麻成功后，患者取府臥位，采用C臂機透視并對傷椎、上下椎弓根及棘突進行標記，使用消毒巾處理后，以傷椎投影為中心做切口，逐層切開皮膚、皮下及刺突旁開2.5 cm切開深筋膜，使得最長肌、多裂肌充分暴露，通過肌間隙顯露骨折椎體及鄰近椎體的棘突、橫突根部。再次透視，綜合分析后確定進針的位置、方向，分別于傷椎及鄰近椎體置入6枚螺釘，傷椎采用擴張套筒對釘道進行擴大，用穿刺套管作植骨通路，將咬除的骨質制備成碎骨粒植入傷椎“空殼”內，實施椎體內植骨；置入連接棒，鎖緊螺帽，留置引流管，使用適量抗生素預防感染，術后48 h內撤去引流，適量鍛煉，術后3d后可下床鍛煉，術后隨訪6個月。

對照組患者采用傳統椎弓根釘固定結合椎體內植骨術進行治療。全麻成功后，患者取府臥位，后正中切口，分離椎旁肌，于鄰近椎體共置入6枚螺釘，傷椎用穿刺套管當作植骨通路，將咬除的骨質制備成碎骨粒植入傷椎“空殼”內，實施椎體內植骨；依據傷椎特點進行連接棒彎棒，置于螺釘尾槽內，C臂透視位置滿意后，先于一側進行螺帽固定，再進行另一側固定。傷口縫合、包扎，適當的抗生素治療，術后3 d后可下床鍛煉，術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期情況包括出血量、手術時間等；(2)治療前后的后凸Cobb 角、椎體前緣高度；(3)VAS評分及并發癥情況。

療效評定標準：術后6個月對臨床療效進行評價，顯效：后凸角及椎體高度恢復正常，疼痛感消失；有效：后凸角及椎體高度明顯改善，疼痛感明顯減輕；無效：后凸角及椎體高度無變化或進一步加重，疼痛感未改善或進一步加重。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 26.0統計學軟件處理，計量資料采用“平均數±標準差”計，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的有效率為97.43%，明顯高于對照組的84.62%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組患者的手術時間顯著短于對照組，出血量顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。治療前，兩組患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度均明顯改善，且觀察組患者凸Cobb 角、椎體前緣高度均優于對照組(P<0.05)，見表3和圖1。觀察組出現1例腰痛，1例橫突間神經血管損傷，并發癥發生率5.13%；對照組中出現1例感染、3例橫突間神經血管損傷、1例螺釘松動，并發癥發生率12.82%，觀察組患者的并發癥發病率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者的手術時間、出血量對比

表3 兩組患者的 Cobb 角、椎體前緣高度

圖1 患者女，年齡52歲，于2018年6月20日來本院就診。(a-b)X射線提示患者第二腰椎骨折，后凸Cobb角為21.36°；(c-d)采用經肌間隙椎弓根釘固定結合椎體內植骨術治療，術后后凸Cobb角矯正至5.06°，恢復良好，無并發癥出現。

3 討論

胸腰椎骨折為常見的脊椎損傷疾病，椎弓根釘固定是脊柱骨折常用的治療方式，能夠使傷椎位置恢復，但骨折傷椎內容易形成空腔，故多聯合椎體內植骨治療。傳統的入路方式需要將椎旁肌進行徹底剝離，對肌肉組織損傷較大，且有可能損傷橫突間血管神經功能，手術風險相對較大，患者預后合并癥較多。相對于傳統入路而言，椎旁肌間隙入路通過肌肉自然間隙的入路方式，避免了對椎旁肌肉的剝離，損傷較小，可減輕腫脹，具有傷口愈合快、瘢痕小，能夠減輕患者痛苦，有助于患者的恢復等優點；此外，釘道準備過程中僅需牽拉最長肌即可，為釘棒安裝提供了良好的視野，有利于手術的順利開展[2-3]。

本研究中，觀察組患者的有效率為97.43%，顯著高于對照組的84.62%(P<0.05)，該結果與張建業等[4]的研究結論一致。觀察組患者的手術時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組；且治療后觀察組患者的后凸Cobb 角、椎體前緣高度改善效果均顯著優于對照組，VAS評分明顯低于對照組，上述差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組并發癥發生率5.13%雖然低于對照組的12.82%，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與兩組例數較少，故未體現出差異性有關。其中，對照組的神經血管損傷并發癥例數最多，主要與傳統手術中需剝離椎旁肌、可能損傷腰椎神經有關。吳永光等[5]對經肌間隙椎弓根釘固定結合椎體內植骨術在胸腰椎骨折中的治療效果進行分析，結果也提示該術式能夠促進傷椎復位，有助于傷椎角度及高度的恢復，且并發癥較小，在胸腰椎治療方面效果顯著。

綜上所述，經肌間隙椎弓根釘固定結合椎體內植骨術治療胸腰椎骨折優勢顯著，能夠改善手術指標，減輕患者痛苦，改善患者預后，是一種安全、有效的治療方式。