皮質骨軌跡螺釘結合改良PLIF治療腰椎退變性疾病的早期療效觀察

張洪劍，姚洪春，章耀華

(首都醫科大學附屬北京康復醫院骨科，北京 100144)

近年來，皮質骨軌跡螺釘(cortical bone trajectory,CBT)因其生物學性能及微創性等顯著特征，廣泛應用于腰椎疾病治療[1]。但CBT螺釘多應用于常規腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar inter-body fusion,PLIF)，可獲徹底減壓效果，但對脊柱后方穩定性結構的破壞嚴重，易出現并發癥[2]。改良PLIF手術可明顯減少脊柱后柱結構破壞，但目前CBT螺釘結合改良PLIF治療腰椎退行性疾病的相關報道較少。基于此，本研究選取2017年4月～2019年4月本院收治且行CBT或椎弓根螺釘固定治療的單節段腰椎退行性疾病患者80例，探討CBT螺釘結合改良PLIF手術的早期效果，旨在為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 入選標準

納入標準：①患者有不同程度腰痛、下肢放射痛或間歇性跛行等癥狀，對日常生活及工作造成嚴重影響；②經系統保守治療效果不佳，時間在3個月以上；③術前經詳細病史采集、體格檢查及影像學檢查，并經2位副高及以上醫師討論確診為需行手術治療的腰椎退行性疾病；④單節段手術者；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標準：①非退變性疾病，如腰椎骨折、腫瘤等；②接受非融合手術；③多節段手術者。

1.2 一般資料

基于上述入選標準，選取2017年4月～2019年4月本院收治且行CBT或椎弓根螺釘固定治療的單節段腰椎退行性疾病患者80例，根據手術方式分為A組(31例，行椎弓根螺釘內固定PLIF手術)、B組(26例，行CBT螺釘固定PLIF手術)、C組(23例，行CBT內固定改良PLIF手術)。三組性別、年齡、病種分布及手術部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術方法

患者俯臥位，全身麻醉，取后正中切口，逐層切開并將椎旁肌肉予以分離。

A組：行椎弓根螺釘固定PLIF手術，作8 cm左右切口，顯露病變節段處人字嵴，將Mark釘置入并進行透視予以確認，以4根椎弓根螺釘擰入，安裝預彎的連接棒(暫不鎖緊尾錨)，對相應節段全椎板進行切開減壓，將所切除的椎板咬碎，于椎間植入碎骨同時置入融合器(填滿碎骨)，加壓并鎖緊釘棒系統。置引流裝置，沖洗后逐層縫合切口。

B組：行CBT螺釘固定PLIF手術，作6 cm左右切口，僅顯露病變節段椎板外側及關節突內側緣。取上關節突中線于橫突下緣下方1 mm交點處作為CBT進針點，應用球頭磨鉆作開口處理，進釘方向冠狀位由內向外傾5～15°，矢狀位頭傾25～30°，以不同椎體為依據，對角度進行相應調整，透視明確釘道位置是否合適，在保護釘道前提下先行全椎板減壓，再作椎間植骨，同時植入融合器，而后置入CBT螺釘，安裝連接棒，其他處理同A組。

C組：行CBT螺釘固定改良PLIF手術，進針同B組，差異在于減壓方式。準備釘道后予以減壓，手術保留完整棘突和棘上、棘間韌帶。將責任椎間隙上位椎體部分椎板以及下關節突內側部分切除，去除黃韌帶后，切除下位椎體增生內聚的上關節突，同時行側隱窩減壓處理。在開窗減壓過程中，應用弧形骨刀以恰當力度將椎板切除，避免硬膜及神經損傷，使下位椎體的椎板上部尤其是峽部盡量保留。待減壓完成后，進行椎間植骨融合并置入釘棒系統，在作縫合處理時，應盡量保持后方棘突韌帶復合體及腰背部肌筋膜的相對完整性，將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復合體，其余處理同A組。C組典型X線片見圖1。

圖1 C組(CBT結合PLIF手術)的典型X線片

術后三組均給予相同處理措施。術后2 d內，常規使用抗生素和糖皮質激素、神經營養藥物；術后24 h引流量<50 mL時，將引流管拔除；術后1周鼓勵在床上做腰背肌鍛煉，并指導其戴腰圍下地活動，并逐漸加大活動量。

1.4 觀察指標

比較三組圍手術期指標，包括手術時間、出血量、術后引流量、術后1 d血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)濃度、臥床時間、住院時間;觀察記錄三組并發癥發生情況。

術前和術后1、3、7、15 d進行疼痛VAS評分；術前和術后1、3、6、12個月進行JOA評分和 Oswestry 生活功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 圍手術期指標

手術時間、出血量、引流量、1 d CK值、臥床時間、住院時間等指標比較，C組均顯著少于A組、B組，且B組均顯著少于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組圍手術期指標比較

2.2 療效指標

術后1 d、7 d、15 d，C組VAS評分均顯著低于A、B兩組(P<0.05)；術后1、3、6個月，C組JOA評分變化量顯著高于其他兩組(P<0.05)；術后1、3、6、12個月，C組ODI指數變化量均顯著高于其他兩組(P<0.05)。具體見表3-4。

表3 三組VAS評分比較

表4 三組JOA評分變化量、ODI指數變化量比較

2.3 術后融合情況及不良事件

①不良事件：A組切口脂肪液化1例，螺絲松動1例，發生率為6.45%；B組硬脊膜損傷1例，融合器移位1例，發生率7.69%；C組融合器移位1例，發生率為4.35%。三組不良事件無顯著差異(P>0.05)。②三組患者術后融合情況均較良好，術后1年時復查動力位X線片顯示，均已達到骨性融合。

3 討論

相較于傳統椎弓根螺釘技術，CBT螺釘與皮質骨接觸面積更大，把持力得到增強，止點處骨密度更高，所具有的抗軸向拔出力更高，并且抗疲勞性更好，近年已廣泛應用于腰椎退行性疾病[3-4]。本研究結果發現，B、C組手術時間、出血量、引流量、1d CK值、臥床時間、住院時間均明顯少于A組，結果提示，CBT螺釘技術結合PLIF治療腰椎退行性疾病療效更為顯著，可明顯縮短手術時間、減少術中出血量，有利于預后。分析其原因：①CBT螺釘進釘點更靠內，可減少軟組織剝離，使術中出血量顯著降低，患者術后可進行早期恢復活動，有利于預后，且肥胖患者更易于置釘[5]；②CBT螺釘頭傾角與外傾角能夠有效降低神經根、硬膜囊損傷風險；③CBT螺釘與皮質骨接觸面大，把持力有所增強，更適于骨質疏松患者[6]；④不易并發術后感染、鄰近節段退變等情況。

目前，CBT螺釘的相關研究多用于傳統PLIF術式，雖然減壓切除較為徹底，但創傷性較大，且并發癥風險較高[7-8]。CBT螺釘固定聯合改良PLIF手術為有限減壓，手術創傷小，且可最大限度地保留脊柱后柱的完整性與穩定性，彌補傳統PLIF術式的局限。本研究發現，C組手術時間、出血量、引流量、1d CK值、臥床時間、住院時間均明顯少于A組、B組；術后1 d、7 d、15 d，C組VAS評分均顯著低于A、B兩組(P<0.05)；術后1、3、6個月，C組JOA評分變化量顯著高于其他兩組(P<0.05)；術后1、3、6、12個月，C組ODI指數變化量均顯著高于其他兩組(P<0.05)。從三組JOA評分變化量與ODI指數變化量隨時間變化的趨勢可看出，C組術后3個月已達到基本穩定，明顯快于A、B兩組，腰椎功能改善時間更短，這提示CBT螺釘固定聯合改良PLIF手術可有效緩解疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進術后恢復，更有利于預后。究其原因：①改良PLIF術對患側行開窗減壓，可保留部分椎板以及棘突韌帶復合體，關節突關節較多地被保留下來，使后柱穩定性得到加強；②改良PLIF手術切除組織較少，創傷更小，手術時間縮短，出血量明顯減少，能夠有效減少術后神經根與硬膜粘連；③關閉切口前，將棘突韌帶復合體與腰背筋膜縫合在一起，術后對腰背肌功能恢復更為有利，從而明顯縮短腰部疼痛以及術后臥床時間。但是，CBT螺釘固定PLIF手術應用需考慮適應證，合并Ⅱ度以上腰椎滑脫癥患者的椎管與椎間隙嚴重狹窄，需切除棘突韌帶復合體與全椎板，并將椎間隙撐開才能進行充分減壓，所以改良PLIF手術不適用于此類情況。