針刺治療原發性骨質疏松性骨痛療效的系統評價

黃委委，李姣，楊鋒,2

(1.陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽 712000)

原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis,POP)是一種全身性骨病，原發性骨質疏松性骨痛(primary osteoporosis bone pain,POPP)作為患者的主要臨床癥狀，也是其就診的原因之一，約70%～80%患者表現為腰背部的疼痛，使患者生活質量受到嚴重影響[1]。目前臨床對于POPP的治療方法以西醫藥物干預為主[2-3]，但藥物治療周期較長，且長期服用可引起不良反應。因此，尋求一種在短期內緩解疼痛且經濟有效的治療方法，顯得尤為重要。針刺療法方式獨特，臨床療效確切，且副作用少、綠色經濟，對骨質疏松癥的治療優勢日益凸顯，可同時提高骨密度和緩解急性骨質相關性疼痛[4]。研究表明，針刺療法可以更有效地改善急性疼痛[5]。本文基于對既往已發表文獻的相關數據進行Meta分析，對針刺治療POPP的有效性和安全性進行探究，以期為臨床提供一定的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 以中文或英文形式在國內外公開發表的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象 依據國內推薦的常用診斷標準：如《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》等，明確診斷的POP患者(包括老年性和絕經后骨質疏松患者)，并且有明顯的骨痛癥狀。

1.1.3 干預措施 針刺組運用針刺、針刺聯合中藥或針刺聯合西藥治療；對照組為針刺以外的治療方法或藥物干預，包括西藥或者中藥。試驗組針刺穴位不予限制，可根據患者病情需要而選擇。

1.1.4 結局指標 疼痛VAS評分、臨床有效率、骨密度等。

1.2 排除標準

①動物實驗；②重復或未公開發表的文獻；③對照組含有針刺治療；④缺失研究數據或數據存有問題，且最終索取無法獲得者；⑤研究對象和結局指標與上述要求不符。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索Embase、PubMed等英文數據庫；以及CNKI、萬方、維普等中文數據庫。以建庫至2020年5月為檢索時限。中文檢索詞：“針刺”“骨質疏松”“骨痛”等；英文檢索詞：“acupuncture”“osteoarthritis”“bone pain”，檢索式：主題詞、自由詞結合。同時手工檢索納入文獻的參考文獻部分，對相關文獻進行補充檢索。

1.4 文獻篩選和資料提取

依據本評價制定的納入與排除標準，由2名評價員獨立對文獻進行篩選，提取資料后交互核對，如遇意見不統一可會同第三方進行嚴格討論。提取資料內容：包括第一作者和文獻發表時間，以及研究對象特征和具體樣本量，另包括如何實施干預措施、療程長短、失訪情況等。如果資料缺失，第一時間聯系該文作者進行索取。

1.5 文獻質量評估

采用Cochrane評價手冊，Handbook5.3中的“偏倚風險評估”工具，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法實施、研究結果數據的完整性和選擇性報告、以及其他偏倚來源等在內的7個項目，最終對納入研究進行評價并判斷文獻偏倚風險的高低。同時，繪制偏倚風險圖和總結圖。

1.6 統計分析

運用RevMan5.3軟件進行Meta分析。數據為計數資料時采用相對危險度(RR)；相同變量的計量資料，如使用相同度量衡，選用加權均數差(WMD)；若為不同度量衡，或者納入的研究間均數或者標準差相差10倍及以上，采用標準均數差(SMD)，以上統一運用95%置信區間(95% confidence interval,95% CI)描述。另外，所納入文獻還應考慮是否存在臨床異質性，若存在則進行亞組分析；使用卡方檢驗及I2檢驗分析納入研究的統計學差異，當P≥0.1、I2≤50%時，認為納入研究有同質性，合并統計量以固定效應模型分析；當P<0.1、I2>50%時，則認為納入研究有異質性，變更為隨機效應模型分析。如異質性來源于低質量研究，則行敏感性分析。描述性分析主要針對異質性過大或是數據來源無法尋求。針對某結局指標，其相關研究數量大于10篇時，繪制漏斗圖分析發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

本評價初步檢索出795篇文獻，通過閱讀標題、摘要，初步篩選出59篇，進一步閱讀全文，將重復發表、未明確診斷、基線不明確或不具可比性、評價指標無疼痛評分、干預組為非針刺治療的文獻予以排除后，最終納入到本研究的文獻共16篇[6-21]，均為中文文獻。

2.2 文獻特征和偏倚風險評價

本次納入的16篇文獻均發表于2012年以后，且診斷標準明確，所有文獻基線可比；其中3組設計1篇，其余為2組設計，依據納入、排除標準，將研究設計為3組的試驗組納入針刺與西藥結合組，對照組為西藥組。共納入患者1585例，其中試驗組797例，對照組788例；16項研究受試人員均為POP患者，但有一項研究未提及，可從年齡做出診斷；具體見表1-2。

表1 納入研究的文獻特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 研究風險偏倚評價

16篇文獻中，2篇未描述隨機方法[6,20]，其余均有描述，其中5篇采用隨機數字表方法[9,14,17,18,21]，但隨機分配隱藏、研究設盲均無法獲知。僅1篇描述了盲法[7]，但具體實施對象不確定；2篇報道顯示結局數據完整無脫落[16,18]，其余文獻數據完整與否未予描述。所有文獻隨訪情況及樣本量的估算方法均未提及。各研究預設指標均有報道，但不清楚各研究具體方案實施，從而無法確定是否有選擇性報告偏倚。采用Cochrane手冊中的偏倚風險評估工具，對納入研究方法學質量評價，結果顯示均為低質量。具體見圖1、圖2。

圖1 納入文獻的偏倚風險條圖

圖2 納入文獻的偏倚風險總結圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VAS評分

16篇文獻均報道了患者骨痛癥狀，其中15篇采用了VAS評分法，Meta分析顯示：[SMD=-3.48,95%CI(-4.43,-2.53),P<0.00001]，各研究間異質性較高：(x2=447.87,P<0.00001,I2=97%)。其中針刺結合中藥組與對照組對比：[SMD=-1.96,95%CI(-3.45,-0.48),P=0.01]，亞組間比較有異質性：(x2=98.88,P<0.00001,I2=97%)；針刺結合西藥組與對照組對比：[SMD=-4.56,95%CI(-5.93,-3.19),P<0.00001]，亞組間比較有異質性：(x2=283.78,P<0.00001,I2=98%)。結果提示，針刺在改善患者骨痛方面，其療效均優于對照組，見圖3。

圖3 疼痛VAS評分森林圖

2.4.2 腰椎骨密度(bone mineral density,BMD)

報道文獻共計10篇，Meta分析顯示：[SMD=0.08,95%CI(0.04,0.13),P=0.0003]，各研究間異質性較高：(x2=440.67,P<0.00001，I2=98%)。其中單獨針刺組與對照組對比：[SMD=0.04,95%CI(0.01,0.08),P=0.02]，亞組間比較無異質性：(x2=0.90，P=0.34,I2=0%)；針刺結合中藥組與對照組對比：[SMD=0.07,95%CI(0.02,0.13),P=0.01]，亞組間比較異質性高：(x2=16.59,P=0.0003，I2=88)%；針刺結合西藥組與對照組對比：[SMD=0.10,95%CI(0.02,0.17),P=0.009]，亞組間比較為高異質性：(x2=411.50,P<0.00001,I2=99%)。提示針刺組在提高患者BMD方面，療效均優于對照組，見圖4。

圖4 腰椎骨密度森林圖

2.4.3 臨床有效率

報道文獻共計13篇，Meta分析顯示：[RR=1.28,95%CI(1.21,1.34),P<0.00001]，各研究間異質性較低(x2=14.68,P=0.26,I2=18%)；其中針刺結合中藥組與對照組對比，結果顯示：[RR=0.07,95%CI(0.02,0.13),P=0.01]，亞組間比較無異質性(x2=2.98,P=0.56,I2=0%)；針刺結合西藥組與對照組對比，結果顯示：[RR=1.24,95%CI(1.16,1.32),P=0.30]，亞組間比較高異質性較低(x2=7.26,P<0.00001,I2=17%)。結果提示，針刺組在提高臨床療效上占優，見圖5。

圖5 臨床有效率森林圖

2.4 發表偏倚

基于各項研究報告指標，其中骨痛VAS評分、臨床有效率涉及研究均超過10項，故作漏斗圖評估發表偏倚，見圖6、圖7，各研究間呈不對稱分布，有發表性偏倚可能，這可能與研究未報道陰性結果有關。

圖6 VAS評分漏斗圖

圖7 臨床有效率漏斗圖

3 討論

骨質疏松癥作為臨床常見病，在中醫屬“骨痿”范疇，腎虛精虧是其主要病機，病位在骨，腎為其本，腎精虛損則不能充骨生髓，以致骨失所養，故患者在臨床上多表現為POPP，包括腰背部、髖部和部分關節疼痛，嚴重降低了患者生活質量。針刺作為一種傳統且方式獨特的療法，在改善POPP方面療效確切，不僅越來越被人們所認可、接受，也逐漸被國內外研究者所重視[22]。從目前臨床以及實驗研究發現，針刺是基于對調節神經-體液-免疫等網絡結構的調節實現療效，治療及起效這一過程類似神經反射弧的作用原理[23]。針刺傳導刺激后，將信息通過經絡系統傳入中樞或外周神經系統，再由經絡系統傳出，對機體免疫與生理調節進行干預，進而糾正系統以形成中央調控的自主修復系統。

本系統評價分析顯示，在改善患者骨痛評分、提高臨床有效率、提高患者骨密度方面，無論單純針刺、針刺結合中藥或針刺結合西藥，相較于對照組均具有一定優勢，這提示針刺與中藥或西藥結合運用，可能產生了協同增效；但在骨痛評分、臨床有效率指標中，關于單純使用針刺的均只有1項研究，有效結論的證據支持不足，無法充分肯定單獨使用針刺的療效。

關于中醫藥治療POP相關指南推薦的臨床療效評價指標，應包含骨痛、BMD、骨轉換標記物、骨折發生率以及生活質量等方面的評價[23]，且要進行定期隨訪[22,24]。本研究所納入文獻較少，且均為中文文獻，外文文獻相對缺乏。均未涉及患者骨轉換標記物、骨折發生率以及生活質量等評價指標，無法從總整體上反映患者實際情況，且BMD指標換算也存有問題，難免使數據的統計分析造成偏差；而且，所有研究納入的方法學質量差異較大，均未提及隨訪、脫落情況，樣本量普遍較小，療程長短不一，總體治療觀察時間偏短，同時也忽略了對骨折風險及骨折發生率的評估，在一定程度上降低了本系統評價的可靠性。此外，目前針刺治療POPP在選穴、療程等方面存在較大差異，未來的研究還應著眼于針刺最優方案的確定。

綜上所述，針刺治療POPP的療效可能與西藥或中藥相當，并且可能與西藥產生協同增效，但受到納入研究質量限制，結論仍需進一步驗證。