唑來膦酸在合并骨質疏松腰椎后路融合術的運用價值

曹勇，劉旭，辛坤

(安徽省太和縣中醫院脊柱外科，安徽阜陽 236600)

腰椎退行性疾病中合并骨質疏松癥者并不少見，該類患者經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)術后如何進行內固定一直是脊柱外科的重要研究方向[1]。近年來，TLIF聯合骨水泥釘道強化椎弓根螺釘內固定在骨質疏松的腰椎退行性疾病治療中取得較好效果[2]。但隨訪發現，部分患者因內固定物不穩定而引發融合率降低和術后疼痛、內固定松動等并發癥，影響了手術預后。作為一線抗骨質疏松藥物，唑來膦酸在骨質疏松癥治療中發揮著重要作用，但將其用于合并骨質疏松癥的TLIF手術患者是否能夠改善預后，目前還處于探索之中[3]。本研究現納入96例此類患者，研究唑來膦酸在合并骨質疏松的TLIF手術患者的運用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)單節段腰椎退行性變，合并腰椎失穩；(2)合并骨質疏松癥，骨密度T值≤-2.5 SD；(3)患者知情同意；(4)年齡<80歲。排除標準：(1)有腰椎骨折史、結核、腫瘤等疾病史或手術治療史；(2)合并骨質疏松性椎體壓縮骨折；(3)骨密度正常。本研究對象為2016年1月～2018年1月于本院治療的96例合并骨質疏松的腰椎退行性疾病患者，隨機均分為兩組各48例。觀察組男性18例，女性30例；年齡64～78歲，平均(70.01±2.97)歲；均為腰椎滑脫癥，融合節段：L4-523例、L5-S125例；對照組男性15例，女性33例；年齡64～76歲，平均(70.31±2.76)歲；均為腰椎滑脫癥，融合節段：L4-520例、L5-S128例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均采用骨水泥釘道強化TLIF術治療?！癈”臂輔助下確定患病節段并作標記，作后正中切口，顯露固定節段的關節突關節及椎板，“人字嵴”定位法確定進釘點。在關節突“人字嵴”頂點開路并置入導針，“C”臂透視確認其完全位于椎弓根內。攻絲后，探查釘道前方、四壁均為骨質，置入骨水泥注射推桿，注入低粘度面團前期PMMA骨水泥1.5～2.0 mL，推桿取出后立刻安置椎弓根螺釘。待螺釘全部置入且“C”臂透視明確螺釘位置滿意后，進行減壓融合手術。采用椎板咬骨鉗去除椎板，經骨刀斷離上關節突，隨后用刮勺仔細清除，經雙極電凝嚴格止血。神經根、硬膜囊經剝離子剝離并顯露纖維環以及突出間盤等，并再次進行電凝止血。纖維環切開后，經椎間撐開器、刮刀進行椎間盤組織清除，終板組織采用刮勺刮除并進行椎間隙高度測量，將咬除部分的椎板、關節突修剪成骨粒并填入椎間隙以及融合器內(不足者加用同種異體骨粒)，植骨壓緊后向椎間隙置入規格適宜的椎間融合器，隨后復位滑脫椎體并連接預彎縱向連接桿，鎖緊螺帽。術后常規清洗縫合手術切口并行負壓引流。

對照組術后第3天口服碳酸鈣D3片，600 mg/次，2次/d，3個月后1次/d，持續治療12個月。觀察組在對照組基礎上，術后3～5 d給予唑來膦酸鈉注射液靜脈滴注，5 mg/d，滴注前靜脈推注5 mg地塞米松，滴注后口服300 mg布洛芬緩釋膠囊，每年治療1次，兩組均隨訪2年。

1.3 觀察指標

術前、術后3個月、2年評價VAS評分、JOA評分[4]，采用雙能X線吸收法測定椎體骨密度；隨訪期觀察螺釘松動、骨水泥滲漏等并發癥發生情況，術后6個月、12個月評價椎間融合情況[5]。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組術后3個月、2年VAS評分均顯著降低、JOA評分、腰椎骨密度顯著增加，且術后各時間點觀察組各項指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組術后6個月椎間融合率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組手術前后功能指標及骨密度比較

表2 兩組術后融合率比較[n(%)]

表3 兩組并發癥發生率比較

3 討論

骨水泥釘道強化是在置釘前向釘道注入適當骨水泥，通常為1.5～2.5 mL，以骨水泥為介質以增加周圍骨小梁與螺釘的接觸面積,達到提高螺釘抗拔出力的目的[6]。但實際運用中，由于患者骨質疏松癥導致腰椎骨質可能出現持續丟失，術后中遠期仍可能出現融合失敗或椎間融合較差等情況，是否能通過抗骨質疏松治療提升椎間融合率已成為當前熱門研究課題[7]。

本研究對照組患者采用骨水泥釘道強化TLIF術后給予長期的鈣劑治療，結果顯示術后腰椎骨密度得到顯著提升，而觀察組術后3個月、2年腰椎骨密度均顯著高于對照組，(P<0.05)，提示唑來膦酸在術后降低骨質流失中發揮了決定性作用。唑來膦酸對骨表面的部分結構親和力較高，能夠特異性結合至骨轉換活躍的骨骼部位，對破骨細胞功能起到持續抑制作用[8]；并促使受抑制的成骨細胞重新被激活，加快骨生成，抑制骨吸收，提高骨密度[9]。唑來膦酸相較于雙膦酸鹽口服用藥時間更短，每年僅需要使用一次，且不良反應更輕。本研究結果顯示觀察組術后3個月、2年的VAS評分、JOA評分均優于對照組，一方面源于唑來膦酸治療后糾正骨生成-骨吸收的失衡，骨小梁正常力學結構得以恢復，緩解骨組織機械變形、骨小梁骨折相關疼痛，提升腰椎功能[10]；另一方面，觀察組螺釘松動、融合器下沉等并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，考慮可能因避免了異常的骨及軟組織負荷、腰椎失穩等致痛因素[11]。關于雙膦酸鹽對脊柱融合的獲益性還存在一定爭議，有學者認為雙膦酸鹽的生物學效應可能對脊柱融合成骨過程造成影響[12]，但本研究短期靜脈給藥后術后6個月椎間融合率顯著高于對照組(P<0.05)，提示唑來膦酸能夠促進椎間融合，這與上文中提到的抗骨質疏松作用關系密切，能夠為早期椎間融合提供良好的生物及力學環境。

綜上所述，骨水泥釘道強化在合并骨質疏松的TLIF手術近中期療效確切，術后服用唑來膦酸能夠促進椎間融合，提升骨密度，降低術后疼痛癥狀，降低螺釘松動、鄰近椎體骨折等并發癥發生率。