改良PLIF手術與斜外側腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的療效比較

劉新明，郭俊超，劉軍科

(許昌市人民醫院骨外科，河南許昌 461000)

近年來，在可擴張通道下的改良PLIF手術(minimally invasive posterior lumbar interbody fusion，mis-PLIF)逐漸取代了傳統開放術式，文獻報道證實，mis-PLIF手術操作安全，融合率高，且并發癥發生率低[1]。但該術式仍然存在醫源性椎旁肌損傷和神經根損傷、術后殘留腰背痛等缺陷，對患者生活質量的早日康復造成不良影響。近年來，學者們提出了一種斜外側入路腰椎融合術式，通過腰大肌前緣和腹部血管鞘之間建立工作通道，從而實現椎體間減壓融合操作，被稱之為“oblique lateral interbody fusion”，簡稱“OLIF手術”，由法國醫生Silvestre等[2]最早報道。OLIF手術具有創傷小、出血少、手術時間短和術后康復較快等優點。但目前少見mis-PLIF與OLIF手術的療效比較。本研究回顧性分析本院自2017年9月-2018年9月行腰椎減壓融合手術治療的73例腰椎退行性疾病患者，對OLIF和mis-PLIF手術的創傷性、臨床療效、影像學指標和并發癥等情況進行綜合比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

73例患者均存在腰痛、下肢放射痛、麻木，或伴間歇性跛行等癥狀，經X線、CT/MRI檢查確診為腰椎管狹窄癥，并伴有Ⅰ～Ⅱ度的腰椎滑脫。納入標準：(1)符合腰椎融合手術指征，選擇OLIF或mis-PLIF手術(均符合各自的手術適應證)；(2)單節段病變；(3)臨床資料完整，且術后隨訪時間不少于2年。排除標準：(1)多節段病變，或L5-S1節段病變；(2)有重度骨質疏松癥，或伴脆性骨折；(3)Ⅲ度及以上的腰椎滑脫，或伴腰椎骨折、腰椎峽部裂，腰椎局部腫瘤、感染者；(4)發育性椎管狹窄者，腰椎間盤鈣化者，或關節突關節有骨性融合者；(5)臨床資料有缺失，或術后失訪者。

依據患者手術方式，將73例患者分為兩組：行OLIF手術的36例納入OLIF組，mis-PLIF手術的37例納入mis-PLIF組。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 OLIF組和mis-PLIF組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

OLIF組：患者全麻，取右側臥，經X線透視進行擬手術節段定位，確定目標間隙的上下緣和椎體的前后緣位置，定位準確后，在目標椎間盤中點前方5 cm處作長約4 cm的切口。將腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜作鈍性分離，進入腹膜后間隙，向后探及腰大肌之后，將腹膜鈍性分離并向前推移，在直視下將目標椎間盤暴露，將腰大肌前緣適當剝離部分、向后牽開，于椎間隙內置入探針，經X線透視確認探針前端位置合適后，逐級置入軟組織擴張套件，并安裝合適的擴張通道。在通道下，摘除髓核組織，并將上下終板的軟骨層刮除至滲血，于椎間隙試模、選擇合適型號的椎間融合器(強生DePuy公司，美國)，將填滿同種異體骨的融合器置入椎間隙內。

mis-PLIF組：患者全麻，俯臥位，經X線透視確認上下椎弓根的體表投影位置并標記后，于正中線兩側3.0 cm處分別作2.5 cm長度的旁正中切口。以克氏針穿透多裂肌，并采用軟組織擴張管形成保留肌肉的手術通道，將直徑為22 mm、合適長度的METRx通道系統置入，首先在雙側椎弓根置入螺釘固定，而后在顯微鏡下進行兩側半椎板切除和內側小關節切除，必要時可進行神經根管或側隱窩減壓。完整切除椎間盤，刮除上下軟骨終板，將自體骨填入椎間隙和融合器內，將填滿自體骨的融合器植入椎間隙。椎間融合完成后，取出工作通道，并于原切口置入連接棒，將之與上下螺釘連接后進行加壓固定，以保證內固定的穩固性并恢復腰椎生理性前凸。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標：包括手術時間，術中出血量，住院時間；(2)療效指標：采用VAS評分進行手術前后疼痛的評價，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)進行術后功能恢復程度的評價；(3)影像學指標：對患者手術前后的椎間隙高度、術后腰椎融合情況、椎管矢狀徑變化情況進行測量并比較。其中，椎間隙高度包括其前緣和后緣高度，在X線片上測量獲得；腰椎融合情況采用CT檢查判斷，如有連續性骨小梁通過，則判定為融合，否則為未融合，同時觀察融合器是否有下沉或移位；椎管矢狀徑通過MRI檢查測量獲得，通過測量椎間隙中央層面的椎管矢狀位前后徑，評估其椎管狹窄的改善程度。

1.4 數據分析

所有數據均以SPSS 19.0軟件包進行處理。計數資料的組間比較行卡方(x2)檢驗；計量資料的組間比較和手術前后比較均行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

見表2，OLIF組的手術時間、術中失血量和住院時間均顯著少于mis-PLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，OLIF組術后2例出現交感鏈損傷，下肢有腫脹、痛溫覺改變；另有1例出現腰痛一過性加重，均于術后2～6周時恢復。mis-PLIF組有3例出現腦脊液漏，2例術后下肢根性痛加重，另有1例切口延遲愈合，均經對癥處理后好轉。

表2 兩組患者的圍術期指標比較

2.2 療效指標

術后隨訪25～29個月，平均26.3個月。由表3所見：OLIF組、mis-PLIF組患者的VAS評分和ODI指數均在術后3 d～2年內顯著改善(P<0.05)，OLIF組患者在術后3 d、2周時的VAS評分顯著低于mis-PLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者的VAS評分和ODI指數比較

2.3 影像學指標

由表4所見：與術前比較，OLIF組、mis-PLIF組患者的椎間隙前緣、后緣高度均在術后3 d有明顯增加，術后2年時雖有輕度丟失，但仍顯著高于術前(P<0.05)；OLIF組術后3 d、2年時的椎間隙前緣高度均顯著高于mis-PLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者的椎間隙高度比較

兩組患者術后3 d和2年的椎管矢狀徑均顯著高于術前(P<0.05)，且OLIF組患者術后3 d和2年的椎管矢狀徑均顯著小于mis-PLIF組(P<0.05)，見表5。兩組患者術后2年時，融合率均為100%；隨訪期間，兩組均未發生融合器移位或下沉等情況，mis-PLIF組患者未發生釘棒斷裂或松動等并發癥。

表5 兩組患者的椎管矢狀徑變化情況比較

3 討論

3.1 mis-PLIF手術的優劣

傳統PLIF手術是治療腰椎退行性疾病的經典方案，但中線切口長，軟組織剝離廣泛，術中出血量多，術后存在不同程度的椎旁肌損傷，創傷性較大[3-5]。近年來，學者們嘗試將X-tube通道等軟組織擴張設備用于PLIF的改良(即mis-PLIF)，術中在椎旁肌兩側各作2.5 cm小切口即可實現減壓、融合操作，Sidhu等[6]的Meta分析表明，mis-PLIF手術顯著減少了失血量和住院時間，患者術后康復進程有所縮短。但mis-PLIF手術仍存有較明顯的缺陷，例如，椎旁肌剝離和擴張通道對多裂肌的長時間擠壓等情況，這也是術后出現椎旁肌萎縮或殘留痛的主要原因之一。Fan等[7]的研究指出，雖然mis-PLIF相較于Open-PLIF對椎旁肌的損傷程度有所減輕，但術后仍出現較明顯的多裂肌萎縮和脂肪浸潤性改變。在本文表2中，與OLIF手術相比，mis-PLIF組患者的術中失血量明顯偏高，手術時間和住院時間均較長，提示該術式的創傷性顯著高于OLIF手術。

3.2 OLIF手術的優劣

OLIF手術為前方斜外側入路，借助于腰大肌與腹主動脈的間隙進入，術中導針一般在術者手指的保護下進針深入椎間隙內，而后進行軟組織擴張和建立工作通道等操作。因此，只要術中嚴格按常規操作，其安全性較好，不易損傷血管和腹腔內臟器。該手術的優勢在于：(1)創傷性小，術后切口的疼痛較輕。這一點可從表3的兩組間VAS評分比較中得以發現，OLIF組患者術后3 d和2周的VAS評分顯著低于mis-PLIF組，這在一定程度上與切口疼痛的影響有關；當然，mis-PLIF術中擴張管對椎旁肌的長時間擠壓也是主要因素之一。(2)避開椎管，避免了常規后路手術中導致神經根與椎管內靜脈叢損傷的風險，同時也有助于減少術中出血。在表2中，OLIF組的出血量僅(67.3±14.8)mL，顯著少于mis-PLIF組的(213.4±62.5)mL，也體現了這一優勢。(3)OLIF手術可植入較大的融合器，從而更好地撐開椎間隙，增加椎間孔面積。在本文的表3中，OLIF組患者術后3 d和2年的椎間隙前后緣高度均明顯高于mis-PLIF組(P<0.05)，也體現了這一點。(4)保護了脊柱后方穩定性結構。mis-PLIF手術中，需在顯微鏡下進行兩側半椎板切除和內側小關節切除，而OLIF則無需破壞關節突關節和前、后韌帶結構，術中對脊柱的穩定性影響較小；此外，在Cage置入后，椎間隙的撐開后的前、后縱韌帶與纖維環均處于拉伸狀態，同時在患者體重與椎旁肌動態收縮情況下，椎間隙局部形成了“撐開-壓縮張力帶效應”，術后融合器的穩定性得到了良好保障[8-9]，因此，對于滑脫程度并不嚴重的人群而言，一般無需另加釘棒固定，可單獨使用Cage。從這一角度而言，OLIF還有助于減少醫療耗材、降低患者的醫療費用負擔。(5)更有利于椎間融合。這一點得益于融合器體積，OLIF手術可置入更大的Cage，從而增加植骨床的融合面積，植骨量也相應增加，從而有助于提高骨性融合率。在本文中，由于兩組的總病例數偏少，僅36例和37例，術后2年的融合率均為100%，未體現出差異性。

但應注意，OLIF手術的減壓程度有限。這一點在兩組患者術后的椎管矢狀徑變化值比較中也可證實(見表5)。OLIF在本質上是一種間接減壓模式，通過植入較大的Cage使椎間隙撐開，從而增加椎間孔高度；此外，前方椎間盤摘除后，降低了椎間隙內壓力，在間隙撐開的同時，手術通過拉緊后方韌帶結構，使得黃韌帶形成的皺褶消失，增加椎管內容積，實現間接減壓。在本研究中，OLIF組和mis-PLIF組患者術后的總體VAS評分、ODI指數改善情況是一致的，說明只要掌握好適應證，OLIF的減壓效果值得肯定。OLIF的適應證為：①患者表現為下肢根性痛或間歇性跛行，臥位時癥狀能明顯緩解；②因椎間盤突出導致的輕中度椎管狹窄或黃韌帶皺褶，按Schizas等[10]的分級標準，腰椎管狹窄程度為A級-C級；③影像學表現為椎間不穩或椎間隙高度下降；④無椎間盤鈣化或關節突骨性融合表現。但是，對于中重度腰椎滑脫癥(≥Ⅲ度)、重度腰椎管狹窄、發育性椎管狹窄，以及中重度脊柱畸形等患者而言，OLIF手術并不適宜；此外，對于肥胖患者，腰大肌與椎管間隙較小者，存在嚴重骨質疏松癥以及有腹部手術史的患者而言，也是OILF手術的禁忌范疇。

與其他脊柱融合手術一樣，OLIF手術也有一定的并發癥風險，總體發生率約在15%左右[11]，包括Cage位置不良，交感鏈損傷(本組2例)，下肢短暫性麻木無力，血管損傷，輸尿管損傷，切口疝等。因此，術中應注意以下操作要點：(1)術中應警惕血管變異情況，術前應做常規MRI檢查，正確評估腹腔靜脈的位置以及與血管之間的間隙，若間隙不足1 cm，不應選擇OLIF手術；如出現髂總動脈、髂腰動脈等損傷，應及時予徹底止血、輸血，必要時行手術止血。(2)輸尿管損傷多見于伴輸尿管異常者，如未留意，容易漏診。若術中見清亮液體流出，或尿中紅細胞增高，應懷疑輸尿管損傷可能，腹部增強CT或輸尿管逆行造影有助于排查。如確定為輸尿管損傷，可作損傷端V形吻合、雙J管植入，以免出現輸尿管狹窄甚至腎功能衰竭。(3)腹腔交感鏈損傷一般與撐開器或Cage的過度撐開、椎體表面的銳性剝離等操作有關，患者以皮溫升高、感覺異常、神經源性痛或深部燒灼痛等表現多見，一般可自行緩解，但可能殘留下肢脹痛。因此，術中撐開椎間隙不要過度，Cage型號也不應選擇過大。

總之，在嚴格掌握各組手術適應證的前提下，OLIF手術與mis-PLIF手術治療腰椎退行性疾病均可精準地解決致病靶點，取得滿意療效，兩種手術各有利弊：OLIF手術的創傷性更小，術中出血量較少，住院時間較短，術后椎間隙撐開高度較大，術后并發癥偏少；而mis-PLIF手術對椎管矢狀徑的改善程度更優。