椎間孔內(nèi)窺鏡BEIS技術(shù)在60歲以上腰椎手術(shù)失敗綜合征中的應(yīng)用

郭鑫

(鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨科，河南鶴壁 458030)

腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)的發(fā)生與硬膜外瘢痕粘連、減壓不徹底、神經(jīng)損傷、腰椎不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等多種因素密切相關(guān)，保守治療不佳者需要再次手術(shù)治療。老年患者因?yàn)閮?nèi)科合并癥多且復(fù)雜，手術(shù)耐受性差、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多，臨床醫(yī)生對(duì)其開放翻修手術(shù)持慎重態(tài)度[1-2]。白一冰等[3]改良的椎間孔鏡BEIS技術(shù)更注重對(duì)受壓神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)致壓因素的全面解除，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)勢[2]。本研究自2017年1月開始采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療FBSS，現(xiàn)將其與翻修手術(shù)的治療效果對(duì)比總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2019年6月于鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院隨機(jī)選取52例FBSS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有單節(jié)段腰椎手術(shù)史，術(shù)后>3個(gè)月再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀或癥狀無改善者，CT或MRI結(jié)果與癥狀體征一致；②年齡≥60歲，性別不限；③患者無明顯腰椎不穩(wěn)；④簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育性椎管狹窄、中央型椎管狹窄者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全或凝血機(jī)制障礙者；③精神疾病、老年癡呆等疾病，不能正確理解研究內(nèi)容者；④合并硬膜外瘢痕者；⑤平行參加其他臨床研究者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組26例，男12例，女14例；年齡60～81(69.03±6.14)歲；病程4個(gè)月～7.2年，平均(2.08±1.26)年；首次手術(shù)方法：開窗術(shù)11例，半椎板切除術(shù)10例，全椎板減壓術(shù)5例；手術(shù)節(jié)段：L2-32例，L3-43例，L4-510例，L5-S111例。觀察組26例，男13例，女13例；年齡60～80(68.93±5.09)歲；病程4～7.3(2.27±1.48)年；首次手術(shù)方法：開窗術(shù)10例，半椎板切除術(shù)12例，全椎板切除術(shù)4例；手術(shù)節(jié)段：L2-31例，L3-42例，L4-512例，L5-S111例。兩組患者基線資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開放手術(shù)翻修處理，采用氣管插管全身麻醉，原手術(shù)切口進(jìn)入，分離椎旁肌，顯露手術(shù)區(qū)域，原椎板開窗患者采用全椎板切除，先切除健側(cè)椎板，暴露硬膜，進(jìn)而沿硬膜外軟組織及瘢痕，徹底減壓兩側(cè)神經(jīng)根管；已行椎板切除者，剝離硬膜外瘢痕組織，上下擴(kuò)展松解，對(duì)雙側(cè)神經(jīng)根管充分減壓，術(shù)中一并行植骨融合加內(nèi)固定。觀察組給予BEIS技術(shù)治療，采用BEIS技術(shù)實(shí)施微創(chuàng)，C型臂下定位責(zé)任間隙作為穿刺路線，并作皮膚標(biāo)記。常規(guī)局部麻醉，按照標(biāo)記點(diǎn)位置進(jìn)行穿刺，達(dá)到預(yù)期位置后再次實(shí)施浸潤麻醉，置入導(dǎo)管，并于標(biāo)記點(diǎn)開約0.8 cm皮膚切口，完成后插入錐形軟組織擴(kuò)張桿和擴(kuò)張器，對(duì)組織實(shí)施擴(kuò)張，切割深筋膜，植入TOM針，C型臂透視確保TOM針位置無誤后，拔出TOM針芯，置入導(dǎo)絲，并對(duì)椎間孔進(jìn)行逐步擴(kuò)大，完成后裝入套筒，再次確認(rèn)位置良好后，將導(dǎo)絲、擴(kuò)張桿退出，置入椎間孔鏡，通過髓核鉗清除增生肥厚組織，選擇雙極射頻行皺縮成形術(shù)，擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，至硬膜囊出現(xiàn)自動(dòng)搏動(dòng)，直腿抬高時(shí)神經(jīng)根全程滑動(dòng)良好，自感癥狀好轉(zhuǎn)，檢查術(shù)野內(nèi)是否存在出血點(diǎn)并進(jìn)行電凝止血，結(jié)束手術(shù)拔出內(nèi)鏡和工作管道。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)后臥床時(shí)長、住院時(shí)長等圍手術(shù)期指標(biāo)；②術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者的腰部功能障礙。療效評(píng)定：結(jié)合Nakai標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：無陽性癥狀體征，日常工作與生活無影響；良：基本無陽性癥狀和體征，勞累后偶有輕度自感癥狀；可：存在輕度陽性癥狀和體征，但較術(shù)前程度顯著降低，日常工作或生活受一定影響；差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，且觀察組同期VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2-3。觀察組優(yōu)良率為92.31%，高于對(duì)照組的80.77%，但無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者不同時(shí)間ODI相比較

表4 兩組臨床療效相比較[例(%)]

3 討論

國外報(bào)道腰椎術(shù)后疼痛發(fā)生率和需再次手術(shù)率分別為5%～74.6%和13.4%～35.0%，國內(nèi)報(bào)道FBSS發(fā)生率約為15%～40%[4-5]。國內(nèi)外對(duì)FBSS治療一般遵循保守-手術(shù)治療的階梯式方式，保守治療不佳的患者需要二次手術(shù)治療，但對(duì)FBSS的再手術(shù)方案仍有許多爭議[6]。

BEIS技術(shù)是在TESSYS技術(shù)基礎(chǔ)由白一冰教授改良的第三代脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，改變傳統(tǒng)以疝出物為目標(biāo)的思路，推出全面神經(jīng)根和硬膜囊減壓松解的理念，手術(shù)視野更寬，擴(kuò)展空間更大，適應(yīng)證更廣[7]，術(shù)后疼痛緩解、腰椎功能改善及優(yōu)良率方面具有優(yōu)勢[8-9]。研究[10]顯示，BEIS技術(shù)穿刺及建立通道的頭傾角可達(dá)60～70°，高髂嵴L5-S1節(jié)段椎管狹窄和椎間盤突出也可建立有效的工作通道，加之其穿刺方向?yàn)橄挛蛔刁w上緣和相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突尖部連線，術(shù)中保持透視可及時(shí)調(diào)整穿刺方向，雖然穿刺角度增大，但未增加損傷相應(yīng)節(jié)段出口神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究利用BEIS微創(chuàng)的技術(shù)特點(diǎn)用于治療FBSS，通過椎間孔入路避免因?yàn)榍按问中g(shù)入路遺留瘢痕粘連帶來的神經(jīng)根及硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，BEIS技術(shù)治療患者的手術(shù)、術(shù)后臥床、住院等時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于再翻修手術(shù)組，術(shù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)改善效果均優(yōu)于再翻修手術(shù)組，提示BEIS技術(shù)治療FBSS符合微創(chuàng)理念，可加快患者術(shù)后康復(fù)。筆者認(rèn)為，BEIS技術(shù)與再翻修手術(shù)相比較，具有明顯優(yōu)勢：①減壓范圍和操作空間優(yōu)于傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)操作，拓寬了椎間孔鏡的適應(yīng)證，可同時(shí)行椎間盤摘除、纖維環(huán)成形及骨贅清除等操作；②對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后瘢痕組織少，避免了遠(yuǎn)期療效不佳；③局麻下操作，術(shù)中可實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間對(duì)話，及時(shí)評(píng)估手術(shù)效果，防止不必要的醫(yī)源性神經(jīng)粘連；④可有效圍繞硬膜囊、行走根和出口根行270°減壓。BEIS技術(shù)成功的關(guān)鍵在于：穿刺必須至上關(guān)節(jié)尖部BEIS點(diǎn)，頭傾角與上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)壁保持一致，側(cè)臥位可增加頭傾和腹傾角，有利于套管置入和增加操作空間。

綜上所述，經(jīng)椎間孔鏡采用BEIS技術(shù)治療FBSS患者，較傳統(tǒng)再翻修手術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，術(shù)后恢復(fù)效果更佳，具備微創(chuàng)特色，值得臨床推廣應(yīng)用。