長臂單軸椎弓根螺釘經Wistle入路與經皮入路手術對創(chuàng)傷性胸腰椎壓縮骨折患者療效的影響

郝斌昌，李亮宇，孫科研

(濟源市人民醫(yī)院骨科，河南濟源 459000)

近年來，創(chuàng)傷性胸腰椎壓縮骨折(traumatic vertebral compression fracture，TVCF)發(fā)生率逐年上升，但其臨床治療尚未形成專家共識[1]。長臂單軸椎弓根釘固定術是治療TVCF的重要術式[2]。經Wistle入路及經皮入路行長臂單軸椎弓根螺釘固定術均是臨床常用的經典微創(chuàng)手術方案，具有時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等眾多優(yōu)勢[3-4]。但關于這兩種入路行長臂單軸椎弓根螺釘固定手術治療TVCF療效對比的研究報道較少，如何優(yōu)化手術方案，減少術中創(chuàng)傷、減輕圍術期疼痛感、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者術后快速恢復，已成為臨床研究的主要目標。本研究選擇本院收治的TVCF患者作為研究對象，分析長臂單軸椎弓根螺釘經Wistle入路與經皮入路內固定術對TVCF患者的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月～2019年1月收治的104例TVCF患者，均予以后路長臂單軸椎弓根螺釘內固定手術治療，根據(jù)手術方式分為2組，經皮入路組(n=48)接受經皮入路治療，其中男34例，女14例；年齡50～78歲，平均(62.57±4.68)歲；創(chuàng)傷時間1～11 d，平均(5.17±1.20)d；骨折原因：8例摔傷，12例交通事故，28例墜落；48例壓縮性骨折，損傷節(jié)段：12例胸椎骨折，2例T10，4例T11，6例T12；36例腰椎骨折，17例L1，8例L2，5例L3，4例L4，2例L1～2；Wistle組(n=56)接受長臂單軸椎弓根螺釘經Wistle入路術治療，其中男39例，女17例；年齡50～81歲，平均(62.71±4.63)歲；創(chuàng)傷時間1～10d，平均(5.08±1.18)d；骨折原因：9例摔傷，14例交通事故，33例墜落；56例壓縮性骨折，損傷節(jié)段：14例胸椎骨折，2例T10，5例T11，7例T12；42例腰椎骨折，20例L1，9例L2，6例L3，5例L4，2例L1～2；兩組患者一般資料對比無差異(P>0.05)。

納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)Ⅱ～Ⅲ度VCF；(3)-1≥T值-2.5；(4)無手術禁忌證者；(5)患者及家屬均知情研究；(6) 壓縮程度低于<30%者；(7)Frankel分級E級。

排除標準：(1)骨折塊侵入椎管>25%者；(2)全身性感染者；(3)重要器官功能障礙者；(4)合并多發(fā)性骨髓瘤、椎體轉移瘤等影響手術療效疾病者；(5)明顯神經根和脊髓受損者；(6)爆裂性骨折患者。本研究經倫理委員會批準。

1.2 手術方法

兩組患者均完成血常規(guī)、心電圖、胸片等常規(guī)術前檢查，Wistle組：全身麻醉，俯臥于手術床腰橋，調節(jié)腰橋高度，并結合手法先一定程度上復位壓縮骨折椎體高度。以傷椎為中心，后正中切口，于棘突旁1～2 cm處將腰背筋膜切開，手指探尋最長肌與多裂肌間隙，接觸關節(jié)突關節(jié)和橫突，間隙鈍性分離，胸椎暴露橫突并使用骨刀切除，進釘點為斷面內上象限，將椎弓根螺釘置入。腰椎剝離關節(jié)突關節(jié)，暴露人字嵴，將椎弓根螺釘置入，通過螺釘與連接塊的角度和長臂釘復位骨折，雙側肌間隙放置引流管，切口逐層縫合。

經皮入路組：術中采用常規(guī)體位和手法復位進行輔助治療。在C型臂透視下對其傷椎及相鄰椎體進行評估，確定穿刺點與穿刺方向，將穿刺針放置在椎弓根投影處外側中點，以至少10°角度向內側傾斜，與終板平行后平滑穿刺，經檢查穿刺效果滿意后作1.5 cm切口，沿穿刺針將導針置入，實施一次擴孔、攻絲，將椎弓根釘置入，固定棒后安裝撐開復位，C型臂透視確定復位情況滿意后，對切口進行沖洗，并逐層縫合。

1.3 觀察指標

記錄手術指標：包括術中出血量、手術時間、術后引流量、椎體高度矯正率。治療結束后參考《骨科學》相關標準對臨床療效進行評價，無效：術后骨折未愈合，椎體形態(tài)和腰背部癥狀無改善；有效：術后骨折愈合，椎體形態(tài)和腰背部癥狀明顯改善；顯效：術后骨折愈合，椎體形態(tài)正常，無腰背部癥狀。影像學指標和各項評分：分別于術前和術后3個月評價患者椎體前緣高度、Cobb角、疼痛程度、椎體功能；疼痛程度：采用VAS評分評價。兩組患者術后均隨訪12個月，記錄不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

經皮入路組術中出血量顯著低于Wistle組，手術時間明顯長于Wistle組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者治療總有效率分別為94.64%、97.92%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患者術后椎體前緣高度較術前顯著升高(P<0.05)，Cobb角較術前顯著降低(P<0.05)，兩項指標的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組患者術后VAS評分較治療前下降(P<0.05)，組間術后VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。術后隨訪12個月，兩組各失訪2例(失訪原因：更換聯(lián)系方式無法聯(lián)系)，兩組未出現(xiàn)斷棒、斷釘情況。

表1 兩組患者手術指標對比

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

表3 手術前后兩組患者椎體前緣高度和Cobb角對比

表4 手術前后兩組患者VAS評分對比

3 討論

對于TVCF的手術治療，近年來隨著治療理念的進步，人們愈發(fā)重視醫(yī)源性損傷，為彌補傳統(tǒng)椎弓根螺釘復位的不足，出現(xiàn)了長臂單軸椎弓根螺釘復位系統(tǒng)。其通過連接桿和螺釘預留角度，對前后縱韌帶牽張復位骨折，并能同時通過長臂復位工具手動進行復位，確保復位效果理想[5]。但關于手術入路的選擇仍有所爭議。Wistle入路手術是一種新型入路選擇方式，其選擇最長肌與多裂肌肌間隙入路，可有效保護脊柱后方肌肉，特別是多裂肌，避免高強度、長時間的肌肉牽拉[6]，降低了對肌肉的牽拉損傷[7]，不僅能避免大量出血，同時縮短手術用時[8]。同時因Wistle入路能避免牽拉肌肉，可使患者術后自然閉合肌間隙，降低術后積血，不遺留死腔。

采用經皮入路治療TVCF時，應注重術前規(guī)劃和準備，通過影像學檢查預估螺釘長度及直徑，并確定患者無椎弓根變異[9]。此外，應注重在透視引導下執(zhí)行經皮螺釘置入，標準正側位確定螺釘置入點和監(jiān)控螺釘置入軌跡，避免對神經造成損傷[10-11]。本研究中，經皮入路組術中出血量低于Wistle組，但手術時間明顯高于Wistle組(P<0.05)。結果說明，相較于經Wistle入路術，經皮入路的微創(chuàng)效果更好，可降低術中出血量和術后引流量，但可能導致手術時間延長。兩組患者椎體高度矯正率和治療總有效率無顯著性差異(P>0.05)；同時，術后兩組患者椎體前緣高度明顯提升，Cobb角、VAS評分明顯降低(P<0.05)，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明長臂單軸椎弓根螺釘經Wistle入路術可取得與經皮入路術類似的效果，且隨訪12個月，未發(fā)現(xiàn)斷棒、斷釘情況，提示經皮入路和Wistle入路術治療TVCF均可取得良好療效。

綜合筆者經驗，Wistle入路術適應證為：Ⅱ、Ⅲ度椎體壓縮性骨折且無脊神經和脊髓受損者；禁忌證：爆裂性骨折且Frankel A～D級者；爆裂性骨折且后緣骨折塊侵入椎管>25%或合并下肢神癥狀者。目前該技術主要應用于單純椎體壓縮性骨折且僅需置釘復位固定患者，適應范圍與傳統(tǒng)入路AF系統(tǒng)內固定類似，尚未見研究報道其對腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等需要間盤摘除、椎管內減壓的使用效果。筆者認為若能結合通道技術等，可擴大其使用空間。雖然從切口來看，長臂單軸椎弓根螺釘經Wistle入路術類似于傳統(tǒng)正中入路，但該入路選擇經肌間隙，不會損傷肌肉，確保其完整性，同時也確保了脊柱后方韌帶和骨性組織完整，符合微創(chuàng)理念。

綜上所述，長臂單軸椎弓根螺釘經Wistle入路與經皮入路手術均為治療TVCF的微創(chuàng)術式，復位可靠且療效確切，其中經皮入路術在降低術中出血量方面更具優(yōu)勢，且無需術后引流，但臨床應根據(jù)患者實際情況選擇。