超聲引導下胸腰筋膜平面阻滯對胸腰椎骨折術后鎮痛的作用分析

左靈，劉文娜，喬麗艷

(冀中能源邢臺礦業集團總醫院麻醉科，河北邢臺 054000)

胸腰筋膜平面(Thoracolumbar interfascial plane,TLIP)阻滯是對單個節段進行麻醉，使其相應支配區域產生麻痹，從而達到鎮痛效果的方式，在腰椎內固定、后側入路術中均獲得了良好療效[1]。但胸腰筋膜在背部的薄厚、深層分布有較大差異，操作不當可增加不良事件的發生率，影響脊髓神經功能及鎮靜鎮痛的觀察[2]。因此，本研究對超聲引導下TLIP阻滯的效果進行分析，為優化胸腰椎骨折術后鎮痛提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年10月-2020年10月收治的100例胸腰椎骨折患者，按隨機數字表法分為對照組和研究組各50例。對照組男27例，女23例；年齡26～63歲，平均(45.7±6.2)歲；體質量指數(body mass index,BMI) 20～31 kg/m2，平均(26.4±2.1) kg/m2；骨折節段分布：T118例，T1220例，L115例，L27例；AO分型：A1型 9例，A2型26例，A3型15例。研究組男28例，女22例；年齡27～64歲，平均(46.1±6.5)歲；BMI 19.5～30 kg/m2，平均(26.0±1.9)kg/m2；骨折節段分布：T117例，T1218例，L116例，L29例；AO分型：A1型7例，A2型29例，A3型14例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：①經本院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書；②經X線片、CT等檢查確診為胸腰段單椎骨折，AO分型A型，無神經、脊髓損傷；③近6個月內未服用過影響骨代謝的藥物；④無背部皮膚、筋膜、肌肉外傷史及治療史。排除標準：①哺乳期、妊娠期女性或有脊柱骨折史、治療史；②有活動性出血傾向、心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能障礙、腦出血等生命體征不穩者；③存在酒精、藥物依賴史；④合并脊柱腫瘤、結核、脊髓炎、骨質疏松癥等其他疾病；⑤對本研究用藥及其有效成分過敏。

1.2 治療方法

對照組：所有患者均采用釘棒系統內固定治療；入室后常規建立靜脈通路，進行心電監護、血氣分析等，給予靜脈麻醉。靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20180619)0.5 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產批號20180624)1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨(河北柏奇藥業有限公司，生產批號20171223)0.6 mg/kg進行麻醉誘導；給予氣管插管及機械通氣，呼吸頻率12～16次/min，潮氣量4～6 L/min，PCO2維持在30～45 mmHg；靜脈滴注丙泊酚40～120 μg/kgmin-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號6180620)0.2 μg/kgmin-1，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg進行麻醉維持，腦電雙頻譜指數(BIS)維持在40～60。手術結束前10 min靜脈注射地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，生產批號20170215)5 mg，以預防蘇醒期痛覺過敏。手術結束且清醒拔管后，將舒芬太尼100 μg、托烷司瓊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號180625)8 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中，使用鎮痛泵進行術后鎮痛，背景劑量1 mL/h，自控追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。鎮痛效果不佳時(VAS>4分)，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，生產批號20171120) 50 mg。

研究組：所有患者均采用釘棒系統內固定治療，在對照組的基礎上行超聲引導下TLIP阻滯。麻醉誘導后，將便攜式超聲診斷系統DP-10的探頭套好一次性無菌保護套，進行L3椎體棘突定位，頻率10～12 MHz，定位后探頭旋轉90°至短軸水平位，再向外側移2～3 cm，辨別出腰椎兩側多裂肌和胸最長肌；使用21G、10 cm穿刺針，在超聲引導下從外側向內側平面進針，在兩側多裂肌與胸最長肌之間的筋膜間隙，分別注射0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，生產批號3180422) 20 mL進行TLIP阻滯，阻滯后重新消毒，進行手術。

1.3 觀察指標

(1)手術情況：鎮痛泵使用時間、下床時間、住院時間；(2)鎮痛泵藥物和氟比洛芬酯用量；(3)術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分；(4)不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

對照組的鎮痛泵使用時間、下床時間、住院時間顯著長于研究組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。對照組的鎮痛泵藥物、氟比洛芬酯用量顯著高于研究組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。對照組術后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分顯著高于研究組，差異均有統計學有意義(P<0.05)；兩組術后48 h的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。對照組發生2例胃腸道反應、1例頭暈、1例低血壓，不良反應率8.00%；研究組發生1例胃腸道反應、1例頭暈，不良反應率4.00%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(x2=0.702，P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組鎮痛泵藥物和帕瑞昔布鈉用量比較

表3 兩組術后不同階段VAS評分比較

3 討論

胸腰椎骨折術后疼痛刺激可直接引起骨折端及手術切口愈合緩慢、局部組織滲血滲液，致肌肉、神經運動及腺體活動異常，并伴情緒精神的變化[3]。以阿片類藥物為主的靜脈麻醉，是通過血液循環直接作用于中樞神經系統，其術后鎮痛效果的把握及不良反應的控制均存在隱患[4]。

多裂肌、胸最長肌間的胸腰筋膜內分布著脊神經后根分支，其接受皮膚感受器的信息反饋，參與了背部肌肉收縮、松弛等，對此區域進行阻滯可阻斷痛覺通路的傳導，從而提高術后鎮痛效果，促進患者早期康復[5-6]。胸腰筋膜是腰背部的固有筋膜，其作為支持帶，既可加強斜方肌、背闊肌、豎脊肌等椎旁肌群作用力，又可限制腰部的過度活動、緩解沖擊力，在腰背部損傷或劇烈運動中，對椎體及肌肉功能變化有重要作用[7]。因此，在超聲引導下準確定位胸腰筋膜，可有效避免椎管內阻滯、神經根損傷、麻醉過深或不足等風險，降低進針難度。此外，程傳喜等[8]指出TLIP阻滯在提高術后鎮痛效果的同時，并不會影響雙下肢運動。研究認為，胸最長肌與髂肋肌間的TLIP阻滯效果優于多裂肌與胸最長肌間TLIP阻滯，且多裂肌與胸最長肌的肌間隔辨認相對較難[9]。這時，建議通過探頭在肌肉頭端或尾端來回滑動，確定肌間隔，或選擇胸最長肌與髂肋肌間的胸腰筋膜進行阻滯。鎮痛泵可使藥物在血液中保持相對穩定的濃度，從而在達到更好的鎮痛效果時，使治療更加個體化，滿足不同患者的鎮痛需求[10]。

對照組鎮痛泵藥物、氟比洛芬酯用量顯著高于研究組，說明超聲引導下TLIP阻滯可有效改善胸腰椎骨折術后痛覺敏感，降低患者的鎮痛泵有效按壓次數，減少補救性鎮痛藥物的使用。研究組術后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分顯著低于對照組，兩組術后48 h的VAS評分比較無明顯差異，可見TLIP阻滯早期鎮痛效果明顯，且不會引起鎮痛過度，造成感覺神經功能障礙。此外，在靜脈麻醉的基礎上進行超聲引導下TLIP阻滯，還有下列優勢[11-12]：(1)降低迷走神經、交感神經、脊神經的興奮性，防止或減少胃腸道、膈肌和腹肌的劇烈收縮；(2)協調呼吸中樞、嘔吐中樞及心血管系統間的活動，避免低血壓、呼吸抑制、肌痙攣等發生。兩組術后不良反應率比較無明顯差異，可見TLIP阻滯有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導下TLIP阻滯，可促進胸腰椎骨折術后早期康復，減少鎮痛藥物用量，提高術后鎮痛效果，有利于患者的早期功能鍛煉。但本文采取外側向內側平面進針，有誤入椎管的風險，且離手術切口較近，而由內向外平面進針的實用性還有待進一步證實。