壓力引導式PKP術治療周壁破損骨質疏松性椎體壓縮骨折

張小兵，薛峰

(1.北京市中關村醫院骨科，北京 100190；2.北京大學人民醫院創傷骨科，北京 100044)

PKP手術是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主流微創術式，鎮痛迅速，畸形矯正效果較佳，但手術存在一定的骨水泥滲漏風險，尤其對于骨折椎周壁不完整者，其骨水泥滲漏率更高[1]。為此，有學者提出雙側椎弓根入路穿刺定位，確保球囊擴張后雙側通道具備互通性，在壓縮嚴重一側灌注骨水泥，另一側低壓引導，以降低骨水泥的滲漏，保證雙側骨水泥良好分布，也被稱為“壓力引導式PKP術”[2]。本研究現納入45例周壁破損OVCF患者，均采用壓力引導式PKP術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年2月～2018年2月本院收治的45例周壁破損OVCF患者，均為單椎骨折，T116例，T1212例，L115例，L29例，L33例；男18例，女27例；年齡56～77歲，平均(68.06±6.12)歲；骨折至手術時間3～11 d，平均(6.21±1.23)d。

1.2 手術方法

患者俯臥位，腹部適當懸空便于骨折椎完成體位復位，在“C臂”透視下進行穿刺定位，正位透視定位點選擇為雙側椎弓根外緣，即左側9：00、右側3：00方向，正位透視穿刺針遠端接近椎弓根內側緣時側位透視顯示位于椎體后壁可判定為安全通道，否則繼續調整。依次采用骨導向器、椎體擴張專用球囊使雙側通道保持空間互通并撐開椎體。

選擇椎體壓縮程度嚴重的一側進行骨水泥灌注，另一側為低壓區，引導骨水泥彌散，骨水泥灌注全程在“C”臂透視下進行；對于周壁破裂者，每注射約0.5 mL骨水泥進行透視觀察一次，一旦出現滲漏趨勢，立即停止，通道位置適當調整，待骨水泥略凝固后繼續，透視觀察骨水泥靠近椎體周壁時停止。術后進行抗骨質疏松治療并長期進行骨密度監測。

1.3 觀察指標

統計手術相關指標，術前、術后1個月以及末次隨訪時評價VAS評分，以及影像學相關指標(椎體前緣高度比、Cobb角)。

1.5 統計學分析

2 結果

45例患者均完成手術，手術時間(54.87±7.87)min，骨水泥平均注入量(5.58±0.60)mL，住院(6.11±0.87)d；術后3例患者發生不同程度的骨水泥滲漏，但均未表現出明顯癥狀，其中1例沿上終板滲漏，2例沿椎前滲漏。

術后1個月、末次隨訪時，所有患者Cobb角以及VAS評分較術前均明顯下降，椎體前緣高度比均明顯上升(P<0.05)；見表1和圖1。

注：與術前比較a P<0.05；與術后1個月比較b P<0.05

表1 PKP手術前后影像及癥狀指標比較

3 討論

本研究45例患者術后1個月、末次隨訪時的Cobb角以及VAS評分較術前均明顯下降，椎體前緣高度比均明顯上升(P<0.05)，提示該術式在骨折椎體高度提升方面效果明顯，同時術后疼痛癥狀顯著改善。其中，僅3例出現了不同程度的骨水泥滲漏情況，發生率僅為6.67%，顯著低于既往報道8.4%-37.3%的骨水泥滲漏率[3]，說明壓力引導式 PKP術能夠有效控制周壁破損OVCF骨水泥滲漏。其原理在于：采用經皮雙側穿刺定位，雙側穿刺通道具有一定的外傾角，確保雙側通道在球囊擴張后保持互通，骨水泥灌注時具有趨向壓力小的方向流動的特點，因此在椎體壓縮程度較嚴重一側注入骨水泥，另一側(低壓區)作為引流通道，能夠引導骨水泥流向對側，減少滲漏至周壁破損處的概率[4]；同時，骨水泥灌注以分次注入為原則，一旦發生滲漏趨勢立即停止，骨水泥略凝固后繼續灌注，能夠降低骨水泥滲漏風險[5]。

進行壓力引導式PKP術治療時，確定雙側穿刺通道互通是手術順利完成的關健所在，一方面通過“C”透視證實一側球囊擴張通過椎體中線；另一方面，一側通道進行骨水泥灌注時，另一側通道有少量帶血氣泡滲出，可確保雙側通道相通[6]。該術式具有以下特點[7-8]：(1)骨水泥灌注符合流體力學原理，向低壓區流動是骨水泥的特性，雙側穿刺通道互通人為創造了一處較破損周壁壓力更低的區域用于骨水泥流動引導，避免骨水泥向破損周壁流動，降低了骨水泥滲漏的風險；(2)球囊擴張能夠夯實疏松的骨小梁組織，提高椎體周壁相對密度，降低周圍界面與骨水泥間的縫隙，降低骨水泥滲漏風險；(3)術中無需運用額外的器械，降低患者的醫療支出。本研究不足之處在于：納入人數相對較少，該項技術處于初始運用階段，未與其他新型技術進行周壁破損OVCF治療的臨床對比，待后期增加樣本量，優化試驗設計，再做深入分析。

綜上所述，壓力引導式PKP術在周壁破損OVCF的治療中能夠顯著減輕疼痛癥狀，糾正脊柱后凸畸形，增加骨折椎體高度，在骨水泥滲漏方面也具有良好的控制效果。