峽部裂型L5椎體滑脫上方相鄰節段椎間盤退變及椎間盤突出的臨床觀察

黃林海，韋瑋，廖椿蒂，盧顯威，蘭敏東，黎帥宏

(廣西醫科大學附屬武鳴醫院，廣西南寧 530199)

峽部裂型腰椎滑脫是脊柱外科常見病，當腰椎峽部斷裂后會引起腰椎不穩定，相應節段的椎間盤將承受較大的剪切力，從而加速椎間盤退變，尤其是下方的椎間盤[1]。同時，因滑脫節段失穩及剪切力的增加，相鄰節段也承受更多的應力及剪切力，從而加速椎間盤的退變。筆者對82例L5椎體峽部裂滑脫患者的資料進行分析，觀察其上方相鄰節段椎間盤退變及突出與患者年齡、體重指數、脊柱矢狀位參數及滑脫節段椎間盤退變程度等的關系，為臨床評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2018年10月在本院就診的82例L5椎體峽部裂型滑脫患者，男40例，女42例；年齡19～87歲，體重40～86 kg，身高142～179 cm。選擇標準：年齡>18歲，具有完整的臨床及影像學資料。排除標準：發育不良性滑脫、多節段滑脫或退變性滑脫、既往有腰椎手術史，或合并外傷、腫瘤、結核或感染；缺乏完整臨床資料者。

1.2 測量指標

體重指數(body mass index,BMI)；椎間盤退變分級通過MRI T2WI圖像評價，依據Pfirrmann分級系統；Modic改變通過MRI T1WI、T2WI、抑脂像觀察終板及終板下骨的信號改變?；摲侄龋喊碝eyerding測量分級(Ⅰ～Ⅳ°)；滑脫百分比(slip percentage,SP)：L5滑脫長度與S1上終板長度的比率；腰骶角(lumbosacral angle,LSA)：L5下終板延長線和S1上終板延長線的角度。腰椎前凸角(LL)：L1椎體上終板垂直線與S1上終板垂直線的形成的角度；骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上終板切線與水平線的夾角；L5楔形變：L5椎體后緣高度前緣高度的百分比。

1.3 分組方法

根據Pfirrmann椎間盤退變分級：本研究對象無Pfirrmann 1級、2級，故將上方鄰近節段(L4-5)退變3級、4級、5級分為3個亞組；將L4-5節段有、無椎間盤突出者分為2個亞組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。

2 結果

按L4-5椎間盤Pfirrmann 3-5級分三組，三組患者的性別、滑脫分度差異無統計學意義(P>0.05)，而L5-S1的Pfirrmann分級、Modic改變、L4-5Modic改變、L4-5椎間盤突出的差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。4級和5級組與3級組之間年齡的差異有統計學意義(P<0.05)；三組患者的L5楔形變、a/b、LSA、LL、SS的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 研究對象的基本情況[n(%)]

表2 研究對象的指標情況(鄰近節段Pfirrmann分級)

按上方L4-5節段有無椎間盤突出分兩組，兩組患者的性別、L5-S1Pfirrmann分級、L5-S1Modic改變、滑脫分度的差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者的L4-5Modic改變、L4-5Pfirrmann分級差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者的LSA差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、BMI、L5楔形變、a/b、LL、SS的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 研究對象的指標情況(L4-5椎間盤突出)

3 討論

腰椎峽部斷裂后，受到剪切力的影響，產生向前下的分力導致滑脫椎體下方椎間盤承受反復異常應力刺激，加速椎間盤退變。由于滑脫節段的不穩定及應力改變，上方的椎間盤所受的應力及剪切力增加，導致退變加重。

本研究中，L4-5椎間盤退變的Pfirrmann分級分別為3、4、5級，可能原因是患者年齡偏大、職業因素等，椎間盤已有一定程度的退變。在年齡方面，Pfirrmann 4級較3級存在明顯差異。隨著年齡的增加，積累性損傷增加，椎間盤逐漸退變。但L4-5節段Pfirrmann 5級與4級之間年齡無明顯差異，說明還有其他因素影響上方椎間盤退變。L5-S1間隙Pfirrmann 5級的患者中，L4-5Pfirrmann 5級所占的比例明顯增高，說明滑脫節段退變會引起上方鄰近椎間盤退變?；謴妥甸g盤高度和脊柱正常序列能減少相鄰節段退變[2]，L5-S1椎間隙塌陷可導致L4-5椎間盤的退變增加。

腰椎滑脫會增加鄰近節段椎間盤退變的概率，但并不能決定其退變程度[3]，與本研究相符。峽部裂性腰椎滑脫發生后，L5椎體有繼續前移的趨勢, 該節段椎間盤是限制滑脫進展的重要因素，應力增加加速其退變[4]。有研究表明，脊柱-骨盆矢狀位參數與峽部裂下方椎間盤退變程度有關[5]。椎體之間慢性異常應力刺激，可引起Modic改變，筆者發現，終板Modic改變與椎間盤退變程度均呈正相關性，與國外學者報道一致[6]。

肥胖對下腰椎椎間盤退變的影響大于上腰椎[7]。但從本研究可見，年齡、BMI與上方鄰近節段椎間盤突出無明顯相關性，證明上述因素并非峽部裂滑脫節段上方鄰近椎間盤退變、突出的主要因素。

本研究中，L4-5椎間盤突出患者滑脫節段LSA小于無椎間盤突出組，LSA用于評價腰骶部局部后凸畸形，可反映椎間盤前、后緣高度的變化[5]?；摮潭仍街? L5椎體的傾斜也越明顯, LSA值越小, 甚至負值, 導致滑脫程度進一步加重[8]。椎間盤應力增加，加之重力的作用，增加了L4-5椎間盤退變、突出的概率。Tanguay等[9]研究指出，LSA與腰椎滑脫患者的生活質量密切相關。本研究可見，L4-5Pfirrmann 4級的患者中，L4-5椎間盤突出所占比重較多，可能是由于椎間盤髓核組織失水、退變較嚴重，椎間盤內部結構撕裂、塌陷，加之纖維環的撕裂，容易引起腰椎間盤突出；而Pfirrmann 3級中，椎間盤水分丟失較少，椎間盤穩定性好；Pfirrmann 5級椎間隙明顯塌陷、空虛、失水，局部骨質代償性增生、融合以穩定脊柱，因此出現椎間盤突出的概率較小。

總之，L5峽部裂型滑脫上方鄰近節段椎間盤退變與年齡及滑脫節段椎間盤退變有關；在椎間盤退變的基礎上，L4-5Pfirrmann 4級容易發生腰椎間盤突出，L4-5椎間盤突出與LSA密切相關，臨床中對L5滑脫進行內固定融合時，預防鄰椎退變應考慮LSA等因素。