微創減壓自體骨打壓植骨治療早期股骨頭壞死的近期療效

沈烈軍，李展振，陳文鋒，張文橋

股骨頭壞死的具體發病機制至今尚不明確，發病年齡也趨于年輕化，是造成青壯年髖關節殘疾的最常見原因之一[1-2]。采取有效、安全的保髖方法已成為治療青壯年早期股骨頭壞死的共識。2017年10月～2018年7月，我科采用天璣骨科手術機器人引導下微創減壓自體髂骨打壓植骨聯合唑來膦酸、富血小板血漿注射治療15例早期股骨頭壞死患者，近期療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男9例，女6例，年齡33～63歲。股骨頭壞死ARCO分期：Ⅱa型3例，Ⅱb型8例，Ⅱc型4例。病程6個月～2年。入院常規行影像學檢查(X線片、CT及髖關節MRI)及相關術前檢查明確病變部位，排除手術禁忌證。術前Harris評分64～71(66.74±2.83)分，疼痛VAS評分3～7(4.1±0.9)分。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥于牽引床上。在患側髂前上棘處用電鉆鉆入自攻螺釘固定跟蹤器，C臂機透視采集X線數據，將X線數據傳輸至主控臺。根據病變部位，在電腦上設計導針的進針點、方向和深度，使導針頭達到壞死區中央部分。操控機器人將導向套筒送至設定的目標位置，按照套筒的指向，做一個長約1 cm的皮膚切口，分離皮下組織，電鉆裝入? 2.5 mm導針，導針一直打到壞死區中央部分。隨后鉆入空心鉆，建立清除死骨的隧道，用可撐開鉸刀刮除壞死區死骨，生理鹽水反復沖洗減壓區。于患側髂骨處做長3 cm切口，鑿取一大小合適的骨塊并用骨剪剪成小顆粒狀，通過套管植入壞死區及股骨頸隧道。將唑來膦酸4 mg與5 ml 0.9%生理鹽水混合后，用長針頭通過隧道一直注射到關節軟骨下方。取患者50 ml外周血，使用離心設備將其進行離心，制作富血小板血漿。用長針頭通過隧道將富血小板血漿注射到壞死植骨區。用專用工具通過隧道將植骨顆粒打實，C臂機監視下邊退套管邊打壓夯實。再次透視確認植骨滿意，縫合切口，無菌敷料包扎。手術過程見圖1。

1.3 術后處理術后2周常規皮下注射低分子肝素鈣注射液(4 000 IU)預防下肢深靜脈血栓。術后1周內在床上行股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，1周后扶雙拐下地，術后3個月內禁止患肢負重，3個月后扶雙拐患肢部分負重，術后1年根據X線片復查顯示股骨頭情況決定是否棄拐行走。

1.4觀察指標與療效評價① 手術前后采用VAS評分評估髖疼痛程度。② 記錄術后并發癥發生情況。③ 術后定期攝X線片復查評估術后股骨頭形態。 ④ 末次隨訪時采用Harris評分評估髖關節功能。

2 結果

切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時間12～20(13.51±2.43)個月。術后均無感染、神經損傷、深靜脈血栓等并發癥發生。末次隨訪時，髖關節Harris評分為77～93(89.33±1.75)分，其中優8例，良6例，可1例，優良率14/15；VAS評分為1～4(1.8±0.7)分；Harris評分和VAS評分末次隨訪時較術前改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪攝X線片復查顯示，減壓植骨通道內有新生骨形成，隨著時間延長，成骨現象逐漸明顯。末次隨訪時，患髖股骨頭形態穩定，未發生明顯塌陷，無一例患者因股骨頭塌陷而接受全髖關節置換。

圖1 患者，男，51歲，左側股骨頭壞死，采用微創減壓自體骨打壓植骨治療 A、B、C.術前X線片及MRI,顯示左側股骨頭壞死;D.術中規劃導針的進針點、方向和深度;E、F.天璣骨科手術機器人引導下打入導針;G、H、I.減壓及刮除壞死區死骨；J、K、L.打壓植骨

3 討論

微創通道減壓病灶清除自體髂骨的植入可對股骨頭壞死區起到支撐和修復作用，手術操作簡單，創傷小，術后康復時間明顯短于帶血管的自體骨移植，適用于ARCO分型Ⅰ型和Ⅱ型的患者。對于Ⅲ型和Ⅳ型患者，由于股骨頭已經出現塌陷，故療效存在一定的爭議。該術式的核心在于壞死區徹底的死骨清除，所以需在術前的X線、CT、MRI影像學資料上明確壞死區，術中需用C臂機反復透視，確保導針能正確地打到壞死區域的中央。但是C臂機只是一個二維的定位，所以在治療的過程中可能存在一定的誤差。顏景濤 等[3]進行計算機導航輔助下治療早期股骨頭壞死的研究，認為該系統可以協助醫生根據患者實際解剖特點手術，確保手術的精準性，減少手術創傷。我們在術中依靠天璣骨科手術機器人的精準定位，可以將導針精確地打到壞死骨的中央位置，盡可能將壞死區的死骨清除干凈。

唑來膦酸是第3代雙膦酸鹽藥物，主要藥理作用是通過抑制破骨細胞活性和誘導破骨細胞凋亡來達到抑制骨吸收的目的，是目前已知較為高效的抗骨吸收藥物[4]。使用唑來膦酸能夠抑制局部骨吸收活動，促進局部骨生成，預防股骨頭塌陷[5]。富血小板血漿取材較為簡便、安全，不存在排異反應，已經被證實能夠修復受損的關節軟骨及軟組織，促進骨組織的新生及骨愈合[6]。劉松 等[7]將經富血小板血漿浸泡過的松質骨通過髖關節外科脫位頭頸開窗打壓植入壞死的股骨頭內，短期療效顯著。

綜上所述，借助天璣骨科手術機器人的精準定位，將導針打入壞死區中央位置，用可撐開鉸刀徹底清除病灶，取自體髂骨打壓植骨填充壞死區和股骨頸隧道，注射唑來膦酸防止股骨頭進一步塌陷，注射富血小板血漿促進植骨的再生和愈合，將幾者結合起來治療早期股骨頭壞死，近期隨訪效果滿意。但本研究病例數少，隨訪時間較短，有一定局限性，尚需大樣本、長期隨訪進一步研究。