胸骨旁入路小切口手術治療房間隔缺損的臨床療效分析

李旭 向道康 蘭萍 李永紅 舒義竹

房間隔缺損是常見先天性心臟病類型,約占所有先天性心臟病的10%～20%［1］。外科手術是主要的治療方法,經手術修補后一般預后較好。以往臨床多采用常規胸骨正中切口手術治療,具有視野好、修補效果確切的優點,但創傷大、并發癥發生率高、術后恢復慢,特別是這類手術的患者大多為兒童,對手術的耐受性較差,明顯限制了在臨床的應用［2］。近年來,臨床心臟手術逐漸向微創方向發展,小切口微創手術逐步在臨床推廣應用,采用胸骨旁入路小切口手術具有切口小、創傷小、位置隱蔽等優點,能優化手術路徑,達到確切治療效果,縮短術后恢復時間,提高術后康復質量［3］。本研究進一步分析胸骨旁入路小切口手術治療房間隔缺損的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016 年1 月～2020 年12 月在本院心外科治療的88 例房間隔缺損患者,隨機分為觀察組和對照組,每組44 例。觀察組男29 例,女15 例,年齡2～18 歲,平均年齡(8.4±3.3)歲,房間隔缺損直徑18～46 mm,平均房間隔缺損直徑(38.4±6.9)mm；對照組男27例,女17例,年齡2～20歲,平均年齡(8.7±3.8)歲,房間隔缺損直徑18～48 mm,平均房間隔缺損直徑(38.7±7.0)mm。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經心超、心電圖等檢查確診,心功能分級在Ⅰ～Ⅱ級,房間隔缺損直徑在18～48 mm,均行擇期手術治療；排除其他疾病繼發房間隔缺損、合并其他先天性心臟病、房間隔缺損直徑＜10 mm、有手術禁忌等。

1.2方法 對照組行標準胸骨正中切口手術,采用靜脈復合麻醉,取仰臥位,背下墊枕頭,抬高胸骨,在胸部正中做一切口,長10～15 cm,正中鋸開胸骨,切開并懸吊心包,建立體外循環,降溫至30～32℃,阻斷升主動脈,灌注冷晶體心肌停搏液于主動脈根部,心包腔置冰屑,切開右心房,直視下行房間隔修補術,用4-0 號線、牛心包補片縫合、修補缺損,術后心包、縱膈引流管接低負壓持續吸引［4］。觀察組行胸骨旁入路小切口手術,麻醉及體位同對照組,于胸骨上窩下3～4 cm處向劍突方向做一正中切口,長4～7 cm,縱劈胸骨下段到第2～3 肋,拉起胸骨柄,懸吊心包,向下牽拉升主動脈并插管,上下靜脈腔插管,降溫至30～32℃,阻斷升動脈,灌注冷晶體心肌停搏液于主動脈根部,心包腔內置冰屑,切開右心房,直視下修補房間隔缺損,根據缺損情況選擇直接縫合或應用自體心包片或滌綸補片修補,術后心包、縱膈引流管接低負壓持續吸引［5］。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術指標、并發癥發生率、術后3 個月心功能指標。手術指標包括手術時間、切口長度、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中出血量、機械通氣時間、術后24 h 引流量、ICU 停留時間、術后住院時間；并發癥包括胸骨畸形、切口感染、肺栓塞、完全性房室傳導阻滯、急性腎衰竭等；術后3 個月復查心超,采用Philips Sonos 7500 彩色多普勒超聲診斷儀,檢測右心室射血分數、舒張末期右心室容積、收縮末期右心室容積。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術指標比較 觀察組手術時間(121.34±16.15)min、體外循環時間(56.12±10.54)min、主動脈阻斷時間(41.50±6.96)min、機械通氣時間(4.57±1.05)h、ICU 停留時間(14.23±2.28)h、術后住院時間(7.11±1.23)d 均短于對照組的(143.67±15.54)min、(60.72±11.03)min、(49.28±7.04)min、(6.79±1.18)h、(21.35±4.06)h、(9.49±2.01)d,切口長度(5.45±0.78)cm 短于對照組的(13.21±1.69)cm,術中出血量(120.42±27.37)ml、術后24 h 引流量(214.31±32.16)ml 均少于對照組的(372.64±78.95)、(345.68±33.26)ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較()

表1 兩組手術指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率6.82%低于對照組的25.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較(n,%)

2.3兩組患者術后3 個月心功能指標比較 觀察組術后3 個月的右心室射血分數、舒張末期右心室容積、收縮末期右心室容積與對照組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后3 個月心功能指標比較()

表3 兩組患者術后3 個月心功能指標比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

房間隔缺損是常見的先天性心臟疾病類型,臨床統計顯示,我國每年有10～15 萬先天性心臟病嬰兒出生,是導致嬰幼兒死亡的主要病因之一［6］。手術是治療房間隔缺損的有效方法,早期接受外科手術修補房間隔缺損能改善預后,促進患者恢復健康。

以往胸骨正中切口手術是主要的手術入路方法,其手術視野好,能充分暴露心臟及周圍結構,便于術者在直視下進行手術操作,通過阻斷升主動脈,建立體外循環,完成房間隔缺損的修補［7］。但該術式需要完全劈開胸骨,創傷巨大,術后胸廓穩定性差,留下較長瘢痕,不僅術后恢復速度慢,而且影響美觀。特別是這類手術患者大多為兒童,本身的手術耐受性較差,容易引發多種并發癥,且留下明顯瘢痕會造成心理自卑,不利于日后的人格發育［8］。

近年來,微創手術技術發展迅速,小切口微創手術逐漸興起,胸骨旁入路小切口手術的實施,其切口位置低于常規正中切口位置,不僅明顯縮小了手術切口,不破壞胸骨以上部位,保留了胸骨柄,保證了胸骨上窩周圍軟組織的完整性,而且能夠獲得較好的手術視野,減少術中出血量,能確保房間隔缺損的修補效果,保證術后胸骨穩定性［9］。值得注意的是,胸骨下段小切口位于心底部,大血管的顯露效果相對較差,需要術者具備嫻熟的手術技術,才能較好的進行主動脈插管與阻斷操作,以免因插管不順利而造成危險［10］。

本研究結果顯示,觀察組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、ICU 停留時間、術后住院時間均短于對照組,切口長度短于對照組,術中出血量、術后24 h 引流量均少于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后3 個月的右心室射血分數、舒張末期右心室容積、收縮末期右心室容積與對照組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。充分證明胸骨旁入路小切口手術臨床應用優勢明顯,符合微創手術的理念,創傷小,手術時間短,術后恢復快,并發癥發生率低,且能確保心功能恢復效果,利于被患者接受,達到較好的美容效果。

綜上所述,胸骨旁入路小切口手術治療房間隔缺損的臨床療效確切,具有較好的療效及安全性,值得在臨床推廣使用。