尼可地爾對急性心肌梗死患者冠狀動脈介入術后心功能及臨床預后的影響

孫麗麗

通過許多臨床觀察得知［1］,如果急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者在早期進行有效的再灌通治療,可以明顯增加其生存率,所以急診PCI手術可以被臨床大量應用。雖然早期再灌通方法能顯著增加AMI 患者的治愈率,但是也有再灌通損傷的風險。尼可地爾可開通ATP 敏感性鉀通道(KATP),松弛平滑肌,可以擴張冠狀動脈,明顯改善心肌缺血,故在臨床上被大量應用。根據動物實驗證實,尼可地爾可以減少心肌梗死的病灶,同時減少再灌通后出現心律失常的幾率［2］。但較少有臨床試驗探討AMI 患者進行PCI 術后,尼可地爾在其再灌通受損中減少活性氧化物質(reactive oxygen species,ROS)的能力。所以本試驗研究在PCI 術前給予尼可地爾治療,觀察對AMI 患者的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年9 月～2019 年9 月在大連市中心醫院心內科治療的46 例AMI 患者,隨機分為觀察組和對照組,各23 例。對照組男14 例,女9 例；年齡48～74歲,平均年齡(64.3±5.5)歲。觀察組男15例,女8 例；年齡49～75 歲,平均年齡(65.7±5.6)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2診斷標準 所有患者診斷根據2015 年中華醫學會心血管分會修訂的急性ST 段抬高性心肌梗死診斷標準［3］。

1.3納入及排除標準 納入標準：典型持續性胸痛,至少2 個相鄰導聯ST 段抬高,心肌壞死標記物［CK-MB和肌鈣蛋白I(cTnI)］升高。排除標準：出現心源性休克或其他嚴重并發癥、右室心肌梗死,嚴重肝腎功能障礙,凝血功能障礙等。

1.4治療方法 所有患者在急診PCI 手術由同一術者操作,術中按體重進行肝素化抗凝,所有患者的PCI 手術均在患者入院后60 min 內進行。對照組患者進行急診PCI 術前不給予尼可地爾預處理,并按常規給予抗凝、抗血小板聚集、降脂等治療；觀察組患者在急診PCI 術前給予尼可地爾(北京四環科寶制藥有限公司,國藥準字H20120069,規格：12 mg×4 支)4 mg 靜脈注射,隨之以8 mg/h 速度持續靜脈輸注24 h,其他治療與對照組相同。

1.5觀察指標及測量方法 所有患者從PCI 術前到術后150 min 之間,每隔30 min 留一次尿液。測量尿8-epi-PGF2α,方法：取少量尿液,加入C18 固相萃取柱,再用含1%甲醇的乙酸乙酯5 ml,分離8-epi-PGF2α的萃取物,然后用酶聯免疫分析法測量8-epi-PGF2α的濃度。測量患者在術后24 h 的血清CK、CK-MB、SOD、ET 和hs-CRP。對患者進行冠脈造影后30 min,應用右心漂浮導管,測量患者的心臟指數(cardiac index,CI),對左右前斜位的左室進行造影,采用Cardio 500 系統(控創電子公司,德國),對患者的LVEF、LVEDVI、LVESVI 進行測量。并在術后6 個月對患者進行隨訪,調查是否有心力衰竭、惡性心律失常、心包積液、再次發生心肌梗死等不良心臟事件,或者因心力衰竭而再次住院治療。

1.6統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后8-epi-PGF2α尿排泄率比較 對照組患者8-epi-PGF2α尿排泄率在T90達到峰值,之后呈下降趨勢；觀察組無明顯變化。兩組T0的8-epi-PGF2α尿排泄率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組T30、T60、T90、T120、T150的8-epi-PGF2α尿排泄率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后8-epi-PGF2α 尿排泄率比較(,ng/mmol Cr)

表1 兩組患者術后8-epi-PGF2α 尿排泄率比較(,ng/mmol Cr)

注：與對照組比較,aP＜0.05；T0 為術前

2.2兩組患者治療后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比較 觀察組患者治療后CK、CK-MB、ET 及hs-CRP 均低于對照組,SOD 高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比較()

表2 兩組患者治療后CK、CK-MB、SOD、ET 及hs-CRP 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3兩組患者術后心功能指標水平比較 觀察組患者術后LVEF、CI 均高于對照組,LVEDVI、LVESVI 均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后心功能指標水平比較()

表3 兩組患者術后心功能指標水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4兩組患者住院期間不良心臟事件發生率和再住院治療發生率比較 觀察組患者住院期間不良心臟事件發生率26.9%和再住院治療發生率19.2%低于對照組的65.4%、46.2%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院期間不良心臟事件發生率和再住院治療發生率比較［n,n(%)］

3 討論

有研究說明,應用尼可地爾對AMI 患者行PCI 術后治療,可維持冠狀動脈的內皮環境,避免無復流的發生,修復患者的心臟功能,減輕不適癥狀［4］。還有研究發現［5］,尼可地爾能夠抗自由基,減少中性粒細胞的濃度。通過觀察小鼠缺血再灌注模型,尼可地爾可以阻滯多形核白細胞的激活。所以通過對PCI 術前的患者應用尼可地爾,可能有一定的抗氧化作用。而8-epi-PGF2α是機體ROS 合成的一種特殊物質,AMI患者進行PCI 術后,8-epi-PGF2α通過尿液排泄會突然升高。現在研究證實,尼可地爾可減少ROS 的產生,防止自由基過度生成,故可以擴張冠狀動脈,并有心臟保護作用(cardioprotective effects)。王立中等［6］表述尼可地爾可以影響鐵催化羥基對脫氧核糖的分解功能,并影響其離體培養的中性粒細胞,因無氧酵解生成氧化陰離子。通過大鼠動物模型試驗發現,尼可地爾可以將K+通道與一氧化氮相關聯,從而影響心肌再灌通過程中,出現多形核白細胞激活,所以ROS 主要由活化的中性粒細胞產生。當學者發現了ROS 可以加速再灌通的血管內皮損傷的結果時,同時還研究了SOD、維生素E 等其他抗氧化劑,得到了大量實驗數據,但是卻沒有一種抗氧化劑可以改善心肌缺血再灌通中血管的受損。所以,尼可地爾可能會影響AMI 患者通過冠狀動脈再灌通后受損而產生ROS。測量AMI 患者的尿8-epi-PGF2α濃度,可以發現,AMI 患者在進行PCI術后,其產生ROS 會明顯上升,但應用尼可地爾對患者進行治療后,其ROS 的濃度則明顯減少,這和王志清等［7］的臨床試驗結果相似。尼可地爾作為KATP 通道開放劑,可影響ROS 的濃度,改善對心臟功能和遠期效果,并已經通過臨床觀察［8］證明了,可以對缺血的心肌產生顯著保護作用,其原理是增加心肌細胞線粒體上的開放的KATP 通道數量,減輕心肌耗氧量。與此同時,發生AMI 時,其內生的ROS,能損傷細胞收縮蛋白,降低心肌細胞的Ca2+敏感性,所以是發生血管再灌通的受損主要原因。有關研究［9］發現,由黃嘌呤氧化酶/嘌呤引發外生的ROS,可以減少大鼠離體右心室肌小梁的收縮功能,突然增加心肌細胞內的Ca2+水平,所以考慮ROS 能發揮心肌興奮時的偶聯過程,并出現心肌頓抑(myocardial stunning)現象。同時尼可地爾還有抗自由基(anti-free radical)的能力,故可以減輕超氧化物刺激的心肌頓抑,減輕心肌收縮功能不全。尼可地爾可同時出現兩種藥理機制,以應對人體急性心肌缺血和血管再灌通受損這兩種不同情況。其一是現對心肌進行先期適應缺血環境,對心臟進行休眠；其二是減輕ROS 刺激的心肌頓抑［10］。

綜上所述,尼可地爾可增加冠狀微小動脈,并有抗氧化、抗炎等功能,從而改善血管內皮環境,防止心肌重構,進而修復AMI 患者的心臟功能,預防不良心臟事件的發生。