針刺對卒中后抑郁患者tPA/BDNF通路相關神經調節因子的影響

章顯寶， 王 震， 鄭之俊， 梁發俊

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病六科， 合肥 230000)

抑郁癥，又稱抑郁障礙，是一種高患病率、高復發率、高致殘率的嚴重精神障礙性疾病[1]，分為繼發性抑郁癥和原發性抑郁癥，卒中后抑郁癥(post-stroke depression，PSD)則繼發性抑郁癥的一種[2-3]，是卒中后的嚴重并發癥[4]，約有近1/3卒中患者伴有情緒異常[5]。目前其治療方法以藥物、心理認知療法為主，但都存在一定的局限性，如藥物治療適合輕度PSD，對重度PSD患者治療效果不佳，且副作用大。心理治療要求患者具有高水平的批判性思維和認知能力。因此，對于PSD的治療非常需要尋找安全有效的治療方法。針刺作為中國傳統醫療的代表，在治療骨折術后組織粘連[6]、血管性癡呆[7]、慢性穩定性心絞痛[8]等多種疾病均具有良好的療效，尤其在治療PSD方面有獨特的優勢[9]。研究表明[10]，將針刺應用于PSD的治療起到了良好的治療效果，針刺治療PSD對機體具有整體調節作用。研究顯示[11]，針刺治療在改善抑郁癥患者抑郁性癥狀、認知障礙和生活質量等方面亦有顯著療效。目前，大部分研究集中在針灸對PSD的臨床療效，其作用機制尚不明確。

PSD發病機制復雜，一般認為神經遞質的分泌紊亂及相關神經調節因子在PSD發揮重要作用。已有研究表明，組織纖溶酶激活因子 (tissue plasminogen activator,tPA)/腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)通路的異常激活可能是PSD發生的重要原因[12-14]。為此，現以tPA/BDNF通路神經調節相關因子為考察對象，通過觀察其在針刺治療PSD過程中的變化，進一步探討針刺在治療PSD中的作用機制，以期明確針刺治療PSD的可能作用靶點。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 病例選取

選取2019年3月1日—2021年3月1日安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病六科的住院患者，納入PSD受試者40例。其中男25例，女15例。依據隨機數字表將PSD患者分為對照組和研究組各20例。具體分組詳見治療分組及治療方法。兩組患者在性別、年齡、病程、病情程度比較無統計學差異(P>0.05)。

1.1.2 主要儀器及試劑

RT-6000酶標儀：深圳雷杜公司。K960型普通PCR儀：杭州晶格科學儀器有限公司。LX 300低速迷你離心機：海門市其林貝爾儀器制造有限公司。JW-3021HR高速臺式冷凍離心機：安徽嘉文儀器裝備有限公司。PIKOREAL 96熒光定量PCR儀：美國Thermo Scientific公司。tPA、PAI-1、BDNF、TrkB蛋白試劑盒：武漢基因美生物科技有限公司，貨號分別為：JYM0186Hu、JYM0317Hu、JYM1521Hu、JYM2343Hu。SYBR qPCR 試劑盒：美國novoprotein公司(批號：0516511)。RT 試劑盒：日本TaKaRa公司(批號：AJ51485A)。

1.2 標準界定

1.2.1 診斷標準

腦卒中的診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[15]。PSD的診斷參考《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》[16]。

1.2.2 納入標準

碼盤上透光、不透光的線條圖形是絕對式編碼器與增量式編碼器的不同之處。在相同的精度下，增量式編碼器的碼盤尺寸要比絕對式編碼器的小。增量式編碼器由于不能顯示角度坐標的絕對位置，因此，每次啟動都要歸零。絕對式編碼器可以直接讀出角度坐標的絕對值，并且電源切除后信息不會丟失[4]。

①符合上述診斷標準者；②神志清楚，生命體征平穩；③配合量表測定；④愿意參加研究并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準

①治療依從性差、不合作者、治療中斷者；②既往有精神病史或家族精神病史；③有顱內腫瘤、顱內寄生蟲、顱內感染病者；④伴有嚴重的神經功能缺損者；⑤合并癲癇發作、心血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病患者；⑥重度抑郁有自殺傾向不能完成各項觀察指標者。

1.3 分組與治療方法

對照組采用度洛西汀膠囊口服治療，服用方法一日1次，每次1片。研究組采用度洛西汀膠囊口服治療(一日1次，每次1片)基礎上予“通督治郁” 法針刺治療。主穴：百會、神庭、印堂、人中、神門雙、內關雙、合谷雙、太沖雙；頭皮針：頂顳前斜線(運動區)、頂顳后前線(感覺區)、頂前線(語言區)。以上治療，每日1次，每次留針30 min，期間行針2次，每周休息一天，連續治療14 d。所有病例均給予腦血管病的一般治療。療程均為14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評定

治療前、治療后分別對兩組患者進行療效評定。療效標準分為痊愈、顯效、有效和無效，計算總有效率。

1.4.2 漢密爾頓抑郁量表測定

1.4.3 美國國立衛生研究院卒中量表測定

分別于治療前后觀察兩組患者美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分，評價患者神經功能缺損程度。

1.4.4 ELISA法檢測血清神經調節因子表達

采用ELISA法檢測兩組患者血清tPA、PAI-1(纖溶酶原激活物抑制劑-1)、BDNF、TrkB(酪氨酸激酶受體B)蛋白表達，具體實驗步驟參照ELISA(酶聯免疫吸附測定法)實驗過程。

1.4.5 qPCR檢測外周血神經調節因子表達

qPCR(real-time PCR)檢測患者外周血tPA、PAI-1、BDNF、TrkBmRNA表達。引物合成由Sangon Biotech公司提供。具體引物見表1。步驟分為外周血核糖核酸(RNA)提取；反轉錄(RT)反應：37 ℃，15 min；85 ℃，5 s；熒光定量PCR(聚合酶鏈式反應)反應：95 ℃ 1 min，95 ℃ 40 cycles 20 s，60 ℃ 1 min。結果分析方法為相對定量研究(relative quantification study)，計算方法為2-△△Ct，以tPA、PAI-1、BDNF、TrkB與內參比值代表基因表達量。結果見表1。

表1 神經調節因子引物序列Table 1 The primer sequence of neuromodulators

1.5 統計分析

2 結果

2.1 臨床療效觀察

臨床療效觀察顯示，針藥組總有效率為90.00%，明顯高于對照組總有效率65.00%(χ2=4.182，P=0.028)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在顯效、有效方面比較無差異(P>0.05)。結果見表2。

表2 兩組臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinical efficacy between the two groups

2.2 針刺對HAMD評分、NIHSS評分的影響

治療前，對照組、針藥組HAMD評分、NIHSS評分比較無顯著差異(P>0.05)。治療后，與治療前比較，治療后對照組HAMD評分(t=2.478 7，P=0.016 1)、NIHSS評分(t=4.578 6，P=0.000 0)均顯著降低(P<0.05或P<0.01)。針藥組HAMD評分(t=5.060 8，P=0.000 0)、NIHSS評分(t=4.998 1，P=0.000 0)治療后均顯著降低(P<0.05或P<0.01)。與對照組治療后比較，治療后針藥組HAMD評分降低(t=3.838 9，P=0.000 3，P<0.01)，NIHSS評分降低(t=1.478 2，P=0.144 8)，但差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 兩組HAMD評分、NIHSS評分比較Table 3 Comparison of the scores of HAMD and NIHSS between the two groups

2.3 針刺對患者BDNF、TrkB、tPA、PAI-1影響

治療后，與治療前比較， BDNF(t=16.209、P=0.000 1)、TrkB(t=30.636、P=0.000 1)、tPA(t=28.279、P=0.000 1)、PAI-1(t=27.007、P=0.000 1)表達升高(P<0.01)。針藥組BDNF(t=25.00、P=0.000 1)、TrkB(t=11.284、P=0.000 1)、tPA(t=29.790、P=0.000 1)、PAI-1(t=29.122、P=0.000 1)表達升高(P<0.05或P<0.01)。

與對照組治療后比較，針藥組治療后BDNF(t=3.187、P=0.002 3)、tPA(t=6.582、P=0.000 1)、PAI-1(t=2.901、P=0.005 2)表達升高(P<0.01)。結果如圖1～圖4所示。

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖1 針刺對患者BDNF影響Fig.1 Effect of acupuncture on BDNF in patients

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖2 針刺對患者PAI-1影響Fig.2 Effect of acupuncture on PAI-1 in patients

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖3 針刺對患者tPA影響Fig.3 Effect of acupuncture on tPA in patients

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖4 針刺對患者TrkB影響Fig.4 Effect of acupuncture on TrkBF in patients

2.4 針刺對患者tPA、PAI-1、BDNF、TrkB mRNA影響

治療前，對照組、針藥組tPA、PAI-1、BDNF、TrkBmRNA比較無顯著差異(P>0.05)。治療后，與治療前比較，對照組BDNF(t=8.83、P=0.000 1)、TrkB(t=6.60、P=0.000 1)、tPA(t=9.43、P=0.000 1)、PAI-1 mRNA(t=6.80、P=0.000 1)表達升高(P<0.01)。針藥組BDNF(t=10.4 1、P=0.000 1)、TrkB(t=9.33、P=0.000 1)、tPA(t=11.69、P=0.000 1)、PAI-1 mRNA(t=8.33、P=0.000 1)表達升高(P<0.01)。

與對照組比較，針藥組BDNF(t=3.19、P=0.002 3)、TrkB(t=2.62、P=0.011 2)、tPAmRNA(t=2.71、P=0.008 7)表達升高(P<0.05或P<0.01)。結果如圖5～圖8所示。

與同組治療前比較，**P<0.01； 與對照組治療后比較，##P<0.01圖5 針刺對患者BDNF mRNA影響Fig.5 Effect of acupuncture on BDNF mRNA in patients

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖6 針刺對患者PAI-1 mRNA影響Fig.6 Effect of acupuncture on PAI-1 mRNA in patients

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖7 針刺對患者tPA mRNA影響Fig.7 Effect of acupuncture on BDNF mRNA in patients

與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，##P<0.01圖8 針刺對患者TrkB mRNA影響Fig.8 Effect of acupuncture on TrkB mRNA in patients

3 討論

抑郁癥是一種常見的情緒障礙疾病，歸為卒中后的重要并發癥。PSD不僅造成卒中后的功能和認知障礙，而且還與社交能力減退相關，并增加患者死亡率。PSD的機制可能有生物學和心理因素機制[17]。在生物學因素中，生物學神經因子基因變化可能在PSD的病因中起關鍵作用。PSD可能是由功能相關基因通過其動態相互作用和調控引起。

神經細胞因子在PSD發揮重要作用。研究表明[18]，NIHSS和HAMD評分越高，患者抑郁程度高。研究發現，與治療前比較，針藥組治療后HAMD評分、NIHSS評分顯著降低說明針刺可顯著改善PSD患者神經功能。且與對照組治療后比較，針藥組HAMD評分降低更明顯，說明針藥結合治療更能改善PSD患者臨床癥狀。BDNF在損傷后神經元的生長、分化、發育和修復中起重要作用。BDNF是神經增生性疾病的重要神經調節因子[19]。BDNF是存在于中樞神經系統的神經營養因子。BDNF在中樞神經系統神經元存活的維持和神經細胞分化中起作用。TrkB是BDNF的結合受體。TrkB結合于BDNF可導致保護神經和神經元作用。BDNF和TrkB的結合可激信號通路，促進突觸生長和保護神經元，調節PSD情緒作用[20]。在血液中纖溶酶的活性增加會增加纖維蛋白溶解能力，增加纖維蛋白溶解作用，并增加出血的風險。當減少時會出現血栓形成而致血管阻塞，并引起腦梗塞發生。PAI-1對tPA起著重要作用。研究表明[21]，tPA可以在生理條件下參與神經元遷移和突觸成熟，在病理條件下也可以促進出血的發生和興奮性毒性樣作用。PAI-1是tPA的關鍵抑制劑。tPA通過與tPA的絲氨酸激活中心結合，減少纖溶酶的產生。維持tPA和PAI-1之間的動態平衡可使纖溶酶處于正常水平。tPA可以增加纖溶酶的產生并進一步促進BDNF轉化。tPA通過促進BDNF表達并調節神經遞質釋放。tPA系統通過將BDNF分解為mBDNF來影響BDNF的平衡。研究結果顯示，針刺治療后，針藥組BDNF、TrkB、tPA、PAI-1表達顯著升高，且BDNF、TrkB、tPA、PAI-1 mRNA升高。說明針刺可通過調節tPA/BDNF通路表達，促使tPA/PAI-1平衡趨于平衡，從而進一步調節PSD患者神經功能。

PSD屬于中醫“郁病”的范疇。人體氣血功能的失調與“郁病”的發生關系密切。氣血虛弱會導致患者出現失眠健忘、身倦乏力、聲低懶言、情緒不穩等諸多抑郁癥相關表現。本文研究顯示，通過“通督治郁”針法治療PSD可顯著改善患者癥狀，針藥組總有效率為90.00%，明顯高于對照組總有效率66.67%。較于傳統的藥物治療提高了臨床療效。

綜上所述，針灸治療PSD從整體觀把握，充分體現辨證論治的特點，具有多層次、多靶點的作用，對PSD復雜的發病機制有明確的調控作用，從而調節人體各系統功改善抑郁癥狀而產生抗抑郁的治療效果。